Dlhodobá antikoncepcia je nový prístup k riešeniu ženských problémov. Implanon - dlhodobá antikoncepcia Klady a výhody dlhodobej antikoncepcie
Záujem o dlhodobo pôsobiace antikoncepčné prostriedky rastie, pretože sú pohodlné, riešia problémy s dodržiavaním predpisov, a tým zvyšujú ich účinnosť. Väčšina dlhodobo pôsobiacich antikoncepčných prostriedkov sú kombinované lieky, ale dostupné sú aj prípravky obsahujúce iba progestín. Účinok aktívnych zložiek je predĺžený najmä vďaka špeciálnym systémom, ktoré zabezpečujú postupné uvoľňovanie účinných látok. Možnosti podávania zahŕňajú injekcie, transdermálne náplasti, subkutánne tyčinky, vaginálne krúžky a vnútromaternicové zariadenia. Rôzne možnosti dlhodobo pôsobiacich antikoncepčných prostriedkov sú popísané nižšie.
Injekčné antikoncepčné prostriedky
Čisté progestíny
Injekčné progestíny s obsahom medroxyprogesterón acetátu (Depo-Provera) sú indikované, ak má žena kontraindikácie na užívanie estrogénov, užíva antikonvulzíva, má demenciu alebo nie je schopná dodržiavať perorálnu antikoncepciu. Okrem toho je známe, že ich použitie je bezpečné u pacientov s aterosklerotickým ochorením koronárnych artérií, kongestívnym srdcovým zlyhaním, cukrovkou, fajčením alebo tromboembóliou v anamnéze. Medroxyprogesterónacetát sa používa aj pri liečbe metastáz endometriálneho alebo renálneho karcinómu.
Hoci väčšina dlhodobo pôsobiacich antikoncepčných prostriedkov je založená na uvoľňovaní látky s udržiavaním koncentrácie, Depo-Provera (150 mg medroxyprogesterón acetát) bola vytvorená ako vo vode rozpustná mikrokryštalická suspenzia s postupne klesajúcou koncentráciou aktívnej zložky počas cyklu. Farmakologická dávka (>0,5 ng/ml) sa dosiahne do 24 hodín a vrchol (2 ng/dl) sa pozoruje počas prvého týždňa po injekcii. Sérové koncentrácie sa udržiavajú na 1 ng/ml približne 3 mesiace. Je zaujímavé, že počas 4 mesiacov po injekcii zostávajú koncentrácie estrogénu na úrovni skorej alebo strednej folikulárnej fázy (pod 100 pg/ml). Počas nasledujúcich 5-6 mesiacov sa sérové koncentrácie medroxyprogesterónacetátu znížia na 0,2 ng/ml (ovulácia nastane, keď jeho obsah< 0,1 нг/мл). Тем не менее в одном из исследований был отмечен подъем концентрации прогестерона через 3,5 месяца.
Mechanizmus účinku je spôsobený hlavne potlačením pulzácie LH (a teda ovulácie) maximálnou koncentráciou hormónu. Tak ako iné progestíny, medroxyprogesterónacetát zvyšuje viskozitu cervikálneho hlienu, poškodzuje endometriálne bunky a znižuje kontraktilitu vajíčkovodov a maternice. Obsah FSH sa pri použití Depo-Provera znižuje minimálne.
Podľa základných odporúčaní sa liek podáva každé 3 mesiace, do 1 týždňa od 5. dňa od začiatku menštruácie. Liečivo sa vstrekuje hlboko do horného vonkajšieho kvadrantu sedacieho svalu alebo do deltového svalu a nemasíruje oblasť injekcie, aby sa zabezpečilo pomalé uvoľňovanie. Ak prestávka trvá dlhšie ako 1 týždeň, je potrebné pred injekciou vykonať test na vylúčenie tehotenstva. Nedojčiacim matkám sa injekcia Depo-Provera podáva 3 týždne po pôrode a dojčiacim matkám po 6 týždňoch.
Keďže je celkom jednoduché dodržať podmienky podávania lieku, miera neúčinnosti je minimálna: 0-0,7 na 100 žien za rok (0,3 na 100 žien užívajúcich liek). Telesná hmotnosť a súbežne podávané lieky neovplyvňujú účinnosť. Vzhľadom na prítomnosť vedľajších účinkov ju však naďalej užíva len 50-60% pacientov. Hlavným problémom vedúcim k neochote pokračovať v užívaní lieku je krvácanie, ktoré sa vyskytuje u 50 – 70 % pacientov v prvom roku užívania. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí prírastok hmotnosti (2,1 kg za rok), závraty, bolesti brucha, plačlivosť a možno aj depresia. Ďalším negatívnym aspektom užívania Depo-Provera je oneskorený návrat plodnosti po ukončení užívania. K ovulácii dochádza, keď hladina hormónu v krvi klesne na 0,1 ng/ml a od ukončenia užívania až po ovuláciu uplynie dlhý čas. Len u 50 % pacientok nastáva ovulácia 6 mesiacov po vysadení lieku, a hoci užívanie medroxyprogesterónacetátu nespôsobuje neplodnosť, nástup želaného tehotenstva sa môže oddialiť o viac ako 1 rok. (Dĺžku času uvoľňovania lieku z miesta vpichu nemožno predvídať.) Po prvom roku užívania prestane menštruovať 60 % žien a po 5 rokoch užívania sa u 80 % žien vyskytne amenorea, ktorú možno považovať za dodatočný pozitívny efekt. Medzi ďalšie výhody používania medroxyprogesterónacetátu patrí prevencia rozvoja anémie z nedostatku železa, mimomaternicového tehotenstva, zápalového ochorenia panvy a rakoviny endometria. Okrem toho sa Depo-Provera odporúča ako antikoncepcia pre ženy s kosáčikovitou anémiou (znižuje počet kríz) a epilepsiou (znižuje prah kŕčovej citlivosti). Liek sa používa pri liečbe dysmenorey a hyperplázie endometria alebo rakoviny.
Dôležitým problémom pri užívaní Depo-Provera je rozvoj osteopénie s možnou následnou progresiou do osteoporózy. Niektoré štúdie zaznamenali možný negatívny účinok lieku na kostné tkanivo. Prospektívna štúdia zistila, že u pacientov užívajúcich liek došlo po 12 mesiacoch k poklesu hustoty kostí o 2,74 %. Pri vyšetrovaní po 30 mesiacoch u pacientok, ktoré prestali užívať liek, sa však zistilo, že ich minerálna hustota kostí sa nelíši od hustoty minerálov u žien, ktoré liek neužívali, čo poukazuje na obnovenie úbytku kostnej hmoty a minimálny klinický význam tieto straty. Prebiehajúca multicentrická štúdia hodnotiaca BMD u žien užívajúcich a nedostávajúcich liek objasní účinky Depo-Provera na kostné tkanivo. BMD sa skúmala aj u adolescentov, keďže tento vek je hlavným obdobím mineralizácie kostného tkaniva. Malá prospektívna štúdia zistila pokles BMD o 1,5 % až 3,1 % po 1 a 2 rokoch liečby liekom Norplant v porovnaní s 9,3 % a 9,5 % zvýšením BMD v kontrolnej skupine. Je možné, že rovnaký vedľajší účinok možno pozorovať aj pri iných progestínoch a mal by sa preskúmať v prospektívnej multicentrickej štúdii Depo-Provera u dospievajúcich. Hoci jedným z možných dôvodov poklesu BMD sú nižšie hladiny estrogénov, ďalšou rovnako pravdepodobnou hypotézou je teória medroxyprogesterón-dependentnej glukokortikoidnej aktivity vedúcej k poruche diferenciácie osteoblastov. Ďalšie potenciálne vedľajšie účinky zahŕňajú zmeny v lipidovom profile (zvýšenie LDL a zníženie HDL) a mierne zvýšenie rizika rakoviny prsníka. Súvislosť výskytu rakoviny prsníka s používaním Depo-Provera je minimálna počas prvých 4 rokov používania a po 5 rokoch používania už neexistuje žiadne riziko. Paradoxne sa medroxyprogesterónacetát používa na liečbu metastatického karcinómu prsníka.
Kombinované
Aby sa predišlo medzimenštruačnému krvácaniu s Depo-Provera, bol vyvinutý mesačný injekčný kombinovaný liek (Lunelle1). Účinok na menštruačný cyklus je rovnaký ako pri užívaní kombinovaných perorálnych kontraceptív. Mesačné krvácanie sa objaví 2 týždne po injekcii. Hlavnou populáciou pre užívanie drog sú mladiství a ženy, pre ktorých je ťažké dodržiavať presnejšie podmienky užívania drog. Lunelle je vodný roztok obsahujúci 25 mg medroxyprogesterónacetátu a 5 mg estradiolcypionátu v 0,5 ml. U žien pravidelne užívajúcich Lunelle sa maximálna hladina estradiolu vyskytuje na 2. deň po tretej injekcii a je 247 pg/ml (podobne ako pri ovulačnej špičke). Hladiny estradiolu sa vrátia na východiskovú hodnotu 14 dní po poslednej injekcii (100 pg/ml); zníženie koncentrácií estradiolu vedie k menštruačnému krvácaniu (2-3 týždne po poslednej injekcii). Maximálna koncentrácia medroxyprogesterónacetátu (2,17 ng/ml) sa objaví 3/2 dňa po tretej injekcii. Priemerná koncentrácia medroxyprogesterónacetátu je 1,25 ng/ml a do 28. dňa cyklu sa jeho obsah zníži na 0,44-0,47 ng/ml (hladina potrebná pre antikoncepčný účinok je 0,1-0,2 ng/ml). U žien, ktoré dostávali injekcie po dlhú dobu, sa najskoršie obnovenie ovulácie pozoruje 60 dní po poslednej injekcii. Mechanizmus účinku je rovnaký ako u kombinovaných perorálnych kontraceptív.
Lunelle sa injikuje intramuskulárne do sedacieho alebo deltového svalu mesačne. Prvá injekcia sa má podať na 5. deň menštruačného cyklu. Aj keď farmakokinetická analýza naznačuje oneskorenie ovulácie, odporúča sa urobiť 5-dňovú prestávku. Miera zlyhania je 0,1 na 100 žien za rok. Ani telesná hmotnosť, ani súbežné lieky neovplyvňujú účinnosť. Tieto antikoncepčné prostriedky majú rovnaké výhody ako perorálne kontraceptíva a nevyžadujú si prísne podmienky na používanie, ale len 55 % žien ich naďalej užíva. Môže to byť spôsobené vedľajšími účinkami podobnými vedľajším účinkom kombinovaných perorálnych kontraceptív a potrebou mesačných injekcií.
Uskutočnilo sa niekoľko štúdií na preskúmanie potenciálnych rizík liekov. Toto riziko je pravdepodobne podobné ako u kombinovaných perorálnych kontraceptív, s potenciálne nižším výskytom hlbokej žilovej trombózy v dôsledku chýbajúceho efektu prvého prechodu pečeňou. Ak prestanete užívať Lunelle, želané tehotenstvo sa môže oddialiť o 3 – 10 mesiacov po poslednej injekcii.
Subkutánne implantáty
Balenie Norplant obsahuje 6 kapsúl (dĺžka 34 mm, priemer 2,4 mm), z ktorých každá obsahuje 36 mg levonorgestrelu (celkovo 216 mg). Hlavnou populáciou pre jeho použitie sú ženy, ktoré majú kontraindikácie alebo vedľajšie účinky z vystavenia estrogénu, ženy v popôrodnom období alebo dojčiace matky a dospievajúce matky. Táto metóda poskytuje dlhodobú (až 5 rokov), ale rýchlo reverzibilnú antikoncepciu. Výhody, vedľajšie účinky, riziká a kontraindikácie sú podobné ako pri perorálnych kontraceptívach na báze progestínu. Hlavnou nevýhodou, ktorú perorálne progestíny nemajú, je chirurgické zavedenie a odstránenie tyčiniek. Nový liek, Norplant II, pozostáva z 2 tyčiniek (4 cm na dĺžku, 3,4 cm v priemere) a obsahuje 50 μg/dl norgesterlu (uvoľňovaného počas 3 rokov). Dvojtyčový systém má podobný mechanizmus účinku a vedľajšie účinky ako jeho predchodca. Tyčinky sa však vkladajú a vyberajú oveľa jednoduchšie ako kapsuly.
Počas prvých 24 hodín sú sérové koncentrácie levonorgestrelu 0,4 – 0,5 ng/ml. Počas prvého roka sa z kapsuly denne uvoľňuje 85 mcg levonorgestrelu (čo zodpovedá dennej dávke perorálnych progestínových liekov) a potom počas 5 rokov - 50 mcg denne. Priemerný obsah progestínu po 6 mesiacoch je 0,25-0,6 ng/ml a postupne klesá na 0,17-0,35 ng/ml. Hladiny levonorgestrelu pod 0,2 ng/ml vedú k zvýšeniu miery gravidity. Miesto implantácie (noha, predlaktie alebo rameno) neovplyvňuje koncentráciu progestínov v krvi. Hoci hladiny progestínov postačujúce na potlačenie ovulácie sa dosiahnu počas prvých 24 hodín, odporúča sa používať doplnkovú metódu antikoncepcie ešte 3 dni po začatí liečby. Po odstránení implantátu obsah progestínu rýchlo klesá a po 96 hodinách nie je detekovateľný. Výsledkom je, že 1 mesiac po odstránení implantátu väčšina žien ovuluje.
Antikoncepčný účinok Norplantu sa dosahuje niekoľkými mechanizmami. V prvých 2 rokoch je koncentrácia levonorgestrelu dostatočne vysoká na to, aby potlačila vzostup koncentrácie LH – s najväčšou pravdepodobnosťou k inhibícii dochádza na úrovni hypotalamu – a tým potláča ovuláciu. Avšak získané nízke dávky progestínov nie sú dostatočné na ovplyvnenie FSH. Obsah estradiolu zodpovedá obsahu u žien s normálnym ovulačným cyklom. Okrem toho dochádza k nekontrolovanému zvýšeniu (často dlhotrvajúcemu) a zníženiu koncentrácie estrogénu v krvnom sére, čo môže vyvolať krvácanie. Po 5 rokoch je viac ako 50 % cyklov ovulačných. Ovulačné cykly pri používaní Norplantu sú však často sprevádzané nedostatkom luteálnej fázy. Ďalšie mechanizmy na dosiahnutie antikoncepčného účinku sú podobné ako pri perorálnych progestínových kontraceptívach a zahŕňajú zmeny vo viskozite cervikálneho hlienu, poškodenie endometria a zmeny kontraktility vajíčkovodov a maternice.
(modul direct4)
Neúčinnosť je 0,2-2,1 prípadu na 100 žien za rok (0,9 na 100 užívajúcich liek). Rovnako ako pri perorálnych progestínoch, telesná hmotnosť ovplyvňuje hladiny účinných látok v krvi a môže viesť k zvýšenej neúčinnosti v 4. až 5. roku užívania. Rovnako ako pri užívaní perorálnych progestínových liekov sa výskyt mimomaternicového tehotenstva, ak je liek neúčinný, zvyšuje na 20 % (celková prevalencia 0,28-1,3 prípadu na 1000 žien za rok). Drogu naďalej užíva 33 – 78 % žien, pričom toto číslo závisí od veku, ročne ju prestane užívať približne 10 – 15 % žien. Najčastejším nežiaducim účinkom sú poruchy pravidelnosti menštruačného cyklu, ktoré sa pozorujú u 40 – 80 % pacientok, najmä v prvých 2 rokoch užívania. Frekvencia nepravidelnej menštruácie pri užívaní Norplantu je podobná ako pri užívaní Depo-Provera. Norplant sa však výrazne líši v tom, že v prvých 5 rokoch sa amenorea vyvíja iba v 10% prípadov. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patria: bolesti hlavy (30 % dôvodov na ukončenie užívania), prírastok hmotnosti, nestabilita nálady, plačlivosť a depresia, ako aj tvorba ovariálnych cýst (8-násobné zvýšenie frekvencie), prekrvenie prsníkov, akné, galaktorea ( ak liek zavedený pred ukončením laktácie), nadmerný rast vlasov, bolesť a iné nežiaduce reakcie v mieste implantácie (0,8 % odmietnutia pokračovať v užívaní lieku).
Transdermálne náplasti
Transdermálna náplasť (Evra) je ďalšou možnosťou antikoncepcie. Pás náplasti s plochou 20 cm2 pozostáva z ochrannej vrstvy, strednej (liečivej) vrstvy a prúžku, ktorý sa pred použitím odstráni. Systém uvoľňuje do systémového obehu 150 mcg norelgestromínu (aktívny metabolit norgestimátu) a 20 mcg etinylestradiolu denne. Hlavná populácia pacientov je podobná ako v prípade Lunelle. Jednou z výhod tohto systému v porovnaní s Lunelle je absencia intramuskulárnych injekcií a v dôsledku toho väčšia autonómia pacienta. Náplasť sa aplikuje raz týždenne počas 3 týždňov, po ktorých nasleduje týždeň bez náplasti, počas ktorého sa objaví krvácanie podobné menštruácii. Náplasť sa má meniť každý týždeň v ten istý deň. Mechanizmus účinku, kontraindikácie a vedľajšie účinky sú podobné ako pri perorálnych kontraceptívach.
Pri použití transdermálnej náplasti sú maximálne koncentrácie etinylestradiolu 50 – 60 pg/ml a norelgestromínu 0,7 – 0,8 ng/ml. Jedinečnosť systému uvoľňovania umožňuje udržiavať konštantné koncentrácie hormónov počas celého cyklu. Na siedmy deň po aplikácii sú koncentrácie hormónov dostatočné na potlačenie ovulácie na ďalšie dva dni. Pri dlhodobom užívaní je minimálny kumulatívny účinok norelgestromínu a etinylestradiolu. Koncentráciu hormónov uvoľňovaných systémom neovplyvňuje prostredie, fyzická aktivita ani umiestnenie náplasti (žalúdok, zadok, paže, trup). Upevnenie je zvyčajne veľmi bezpečné za všetkých podmienok, vrátane cvičenia, plávania, sauny, kúpeľa. Úplné oddelenie sa pozoruje v 1,8% prípadov, čiastočné - v 2,9%.
Neúčinnosť sa pozoruje u 0,7 na 100 žien ročne za ideálnych podmienok použitia. Telesná hmotnosť neovplyvňuje účinnosť. Pochopenie a dodržiavanie podmienok ideálneho užívania je zaznamenané u 88,1 – 91 % pacientok, čo sa výrazne líši od výsledkov pri užívaní perorálnych kontraceptív (67 – 85 %), najmä u žien do 20 rokov. Vedľajšie účinky s náplasťou sú podobné ako pri perorálnych kontraceptívach, s výnimkou mierne väčšieho krvácania počas prvých 1-2 mesiacov (12,2 % oproti 8,1 %) a menšieho prekrvenia prsníkov (6,1 % oproti 18)., 8 %). Výskyt alergických kožných prejavov je 17,4 %, mierna reakcia sa pozoruje v 92 % prípadov a znamená prerušenie používania u 2 % pacientov.
Vaginálne krúžky
Od 90. rokov je známe, že steroidy sa rýchlo vstrebávajú z vagíny a dostávajú sa do systémového obehu. Štúdia z roku 1960 zistila, že silikónové krúžky maternice obsahujúce pohlavné steroidy uvoľňujú účinné látky pomaly a po dlhú dobu. Tieto štúdie prispeli k vývoju antikoncepčných vaginálnych krúžkov.
Rovnako ako pri perorálnych kontraceptívach existujú kombinované lieky a systémy obsahujúce iba progestín. Progestínové vaginálne krúžky sa vyrábajú od 70. rokov minulého storočia. Ich užívanie sa však spájalo s výskytom závažných menštruačných nepravidelností. Neskôr vznikli kombinované lieky. Najnovší (2002) vaginálny krúžok kombinovaného typu schválený FDA je NuvaRing.
NuvaRing pozostáva z etylénvinylacetátu a uvoľňuje 0,015 mg etinylestradiolu a 0,12 mg etonogestrelu denne. Maximálne koncentrácie hormónov v sére sa dosiahnu 1 týždeň po umiestnení krúžku. Krúžok je určený na 21 dní používania, potom sa odstráni na 1 týždeň, aby sa umožnilo menštruačné krvácanie. Tento liek je schopný inhibovať ovuláciu na 3 dni po zavedení, ovulácia nastáva 19 dní po odstránení krúžku. Mechanizmus účinku, kontraindikácie a riziká sú podobné ako pri perorálnych kontraceptívach. Pri hodnotení systémového účinku je však zrejmé, že pri použití vaginálnych krúžkov je dávka estrogénu len 50 % z celkového obsahu etinylestradiolu pri perorálnom podaní (15 mcg na krúžok v porovnaní s 30 mcg etinylestradiolu v perorálnych kontraceptívach) .
Stupeň neúčinnosti je podobný ako pri perorálnych kontraceptívach. 85,6 – 90 % pacientov ju naďalej užíva. Acyklické krvácanie sa vyskytuje zriedkavo (5,5%), navyše je liek dobre tolerovaný, takže prípady prerušenia užívania sú len 2,5%. Hoci vedľajšie účinky sú podobné ako pri perorálnych kontraceptívach, zlepšuje sa regulácia cyklu. Výskyt vaginálneho výtoku je 23 % v porovnaní so 14,5 % pri perorálnych kontraceptívach. Krúžok neovplyvňuje pohlavný styk (1-2% pacientov pociťuje nepohodlie), dá sa však odstrániť po 2-3 hodinách pohlavného styku bez zmeny účinnosti.
Vnútromaternicové telieska
Intrauterinné telieska (IUD) sú ďalšou možnosťou antikoncepcie, ktorá sa klinicky používa od 60. rokov minulého storočia. Predtým sa tieto produkty vyrábali z plastu (polyetylénu) impregnovaného síranom bárnatým, aby sa vytvorila rádioopacita. Neskôr boli vytvorené ďalšie nástroje, ako napríklad vnútromaternicové teliesko s názvom Dalkon Shield, ktoré predstavila spoločnosť Dalkon Corporation. Po začatí používania tejto špirály sa zvýšila frekvencia zápalových procesov v oblasti panvy, spojených s charakteristikou závitu na odstránenie špirály1. Okrem toho sa po použití tohto vnútromaternicového telieska pozoroval veľký počet prípadov neplodnosti maternice a septických potratov, čo viedlo k mnohým súdnym sporom. Výsledkom je, že napriek bezpečnosti a účinnosti moderných vnútromaternicových teliesok je ich používanie v USA minimálne – medzi vydatými ženami menej ako 1 %.
V súčasnosti sa v USA používajú dva typy vnútromaternicových teliesok: telieska obsahujúce meď a hormóny. Najnovší vyvinutý vnútromaternicový systém schválený FDA obsahuje levonorgestrel (Mirena) a je určený na 5 rokov používania. Niektoré štúdie ukázali, že tento produkt je na rozdiel od Dalkon Shield úplne bezpečný a účinný. Tieto lieky sú indikované pre ženy, ktoré potrebujú vysoko účinnú a dlhotrvajúcu, ale rýchlo reverzibilnú antikoncepciu.
IUD s obsahom medi (TSi-380A) majú tvar T. Mechanizmus účinku je založený na spermicídnom účinku, ktorý je výsledkom sterilnej zápalovej reakcie, ku ktorej dochádza v dôsledku prítomnosti cudzieho telesa v dutine maternice. V prítomnosti mnohých leukocytov a fagocytov spermie odumierajú v dôsledku fagocytózy. Množstvo medi vstupujúce do tela v dôsledku jej uvoľnenia zo špirály je menšie ako jej obsah v dennej strave. Keď sa však uvoľní v dostatočnom množstve, tvoria sa soli, ktoré poškodzujú endometrium a sliznicu krčka maternice. Transport spermií je výrazne znížený, čo obmedzuje ich prístup do vajíčkovodov.
Existujú vnútromaternicové telieska, ktoré uvoľňujú dva typy hormónov: progesterón (Progestasert) alebo levonorgestrel (Mirena). Progestasert obsahuje progesterón, ktorý sa uvoľňuje v dávke 65 mg/deň (dávka na 1 rok). Liečivo sa zavádza do dutiny maternice, vyvoláva decidualizáciu a atrofiu endometria. Pri používaní Progestasert sa hladiny progesterónu v sére nemenia. Hlavným mechanizmom účinku je vylúčenie možnosti implantácie. Mirena obsahuje 52 mg levonorgestrelu, ktorý sa postupne uvoľňuje v dávke 20 mcg/deň (v priebehu 5 rokov). Na rozdiel od Progestasert, v tomto prípade systémový účinok levonorgestrelu inhibuje ovuláciu na polovicu doby užívania. Hoci ženy môžu pokračovať v menštruácii, približne u 40 % dochádza k potlačeniu rastu folikulov a u viac ako 23 % sa rozvinie luteinizácia neovulujúcich folikulov. Ďalšie mechanizmy účinku Mireny sú podobné ako u Progestasertu a perorálnych progestínových kontraceptív. Mirena má ďalšiu výhodu v tom, že výrazne znižuje množstvo menštruačného krvácania a používa sa na liečbu menometrorágie.
Vnútromaternicové teliesko sa má zaviesť do dutiny maternice na 7. deň menštruačného cyklu alebo ktorýkoľvek deň po pôrode. Antikoncepčný účinok nastáva ihneď po inštalácii lieku. Neúčinnosť do 1 roka používania je 0,5-0,8% pre TSi-380A, 1,3-1,6% pre Progestasert a 0,1-0,2% pre Mirena. Spontánny prolaps IUD sa vyskytuje približne v 10 % prípadov.
Ak dôjde k otehotneniu počas používania vnútromaternicového telieska, výskyt mimomaternicového tehotenstva je 4,5 – 25 %. Výskyt mimomaternicového tehotenstva sa líši v závislosti od typu IUD. Pre Progestasert je toto číslo výrazne vyššie (6,8 na 1000 žien ročne), čo je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené obmedzením mechanizmu účinku tohto IUD na potlačenie implantácie do endometria; v prípade vnútromaternicových teliesok obsahujúcich meď alebo levonorgestrel je toto číslo nižšie (0,2 – 0,4 na 1 000 žien za rok), pretože tieto lieky navyše potláčajú ovuláciu.
Túžba pokračovať v používaní vnútromaternicových teliesok je zaznamenaná u 40-66,2% pacientov (Mirena). Vedľajšie účinky vnútromaternicových teliesok obsahujúcich meď zahŕňajú dysmenoreu a menorágiu. Najčastejším vedľajším účinkom prípravkov s obsahom hormónov je nepravidelná, hoci slabá menštruácia. Amenorea sa vyskytuje u 40 % žien v prvých 6 mesiacoch užívania a u 50 % žien v prvých 12 mesiacoch. Výskyt špinenia v prvých 6 mesiacoch je 25 % a po 2 rokoch používania klesá na 11 %. Ďalšie možné vedľajšie účinky levonorgestrelu zahŕňajú depresiu, bolesti hlavy a akné. Krátko po začatí liečby s obsahom levonorgestrelu existuje tendencia k tvorbe ovariálnych cýst, ktoré zvyčajne ustúpia po 4 mesiacoch užívania.
Používanie vnútromaternicových teliesok je spojené s miernym rizikom rozvoja zápalového procesu v oblasti panvy (do 1 mesiaca od používania), stratou IUD (t. j. perforáciou maternice a uvoľnením IUD do brušnej dutiny; 1 :3000) a potrat. Neexistovala žiadna súvislosť medzi používaním vnútromaternicových teliesok a rozvojom rakoviny maternice alebo krčka maternice.
Kontraindikácie použitia vnútromaternicových teliesok zahŕňajú súčasné genitálne infekcie a nevysvetliteľné krvácanie.
Názov tejto skupiny antikoncepčných prostriedkov je odvodený od latinského slova prolongus, čo znamená „dlhotrvajúci, pretrvávajúci“. Na rozdiel od hormonálnych antikoncepčných piluliek, ktoré sa musia užívať denne, sa dlhodobo pôsobiace lieky zavádzajú do ženského tela naraz a chránia pred tehotenstvom na dlhú dobu: od troch mesiacov do piatich rokov.
Najčastejším typom dlhodobo pôsobiacej antikoncepcie je injekčná aplikácia hormonálneho lieku Depo-Provera. Tento postup je ľudovo známy ako „trojmesačná striekačka“, pretože jedna injekcia zabráni otehotneniu na tri mesiace. Hormonálne činidlo Netoen ("Net-en") sa používa v rovnakej kapacite. Je to olejový roztok, ktorý sa podáva intramuskulárne (do zadku) raz za 2 mesiace. Tieto lieky inhibujú dozrievanie vajíčka, čím zabraňujú tehotenstvu. Tieto lieky sú vhodné pre ženy staršie ako 35 rokov.
V poslednej dobe sa rozšírila fínska antikoncepcia Norplant. Skladá sa zo šiestich 3,4 cm dlhých kapsúl, ktoré obsahujú špeciálne hormóny. Účinok lieku je určený na 5 rokov, vstrekuje sa pod kožu predlaktia. Antikoncepčný účinok spočíva v tom, že sa z kapsúl denne uvoľňuje potrebná dávka hormónov a nedochádza k ovulácii. Norplant sa odporúča podávať od prvého do siedmeho dňa menštruačného cyklu, po lekárskom potrate alebo 6-8 týždňov po pôrode.
Aké sú výhody dlhodobo pôsobiacej antikoncepcie?
Dlhodobé metódy sú vysoko účinné. Ich spoľahlivosť je 98-99%. V prípade Norplantu bolo tehotenstvo pozorované len u štyroch žien z 10 tisíc užívajúcich tento liek. Tieto antikoncepčné prostriedky chránia pred otehotnením po dlhú dobu bez toho, aby si vyžadovali ďalšie ťažkosti alebo námahu. Injekcie a implantáty (implantácia kapsuly) neovplyvňujú sexuálny život. Dlhodobo pôsobiace prípravky neobsahujú estrogénové hormóny a preto ich možno odporučiť tým ženám, ktoré nemôžu užívať antikoncepčné tabletky s estrogénovými zložkami.
Na rozdiel od piluliek sa dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia môže použiť na:
- Chronické ochorenia rôznych systémov.
- Choroby pečene.
- Hypertenzia.
- Diabetes
- Obezita
- Kŕčové žily.
- Tromboflebitída (zápal krvných ciev).
- Nad 35 rokov
- Počas dojčenia (nie však skôr ako 6-8 týždňov po pôrode).
Užívanie týchto liekov znižuje počet zápalových ochorení urogenitálnych orgánov a prispieva k utlmeniu chronických sexuálnych ochorení. Lieky majú terapeutický účinok pri niektorých ochoreniach pečene (začínajúca cirhóza, chronická hepatitída). Schopnosť otehotnieť sa obnoví 6 mesiacov po vysadení lieku, menštruačný cyklus sa vráti do normálu po 3 mesiacoch.
Úloha ženy v modernej spoločnosti a rodine. Výsledky prieskumu. Nový režim hormonálnej antikoncepcie.
V.N. Prilepskaya, Štátna inštitúcia Vedecké centrum pôrodníctva, gynekológie a perinatológie (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied V.I. Kulakov) Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva.
V druhej polovici minulého storočia došlo k výraznej revízii úlohy ženy v modernej spoločnosti a rodine. S tým spojené výrazné zmeny v životnom štýle ženy si vyžadujú zodpovedajúcu transformáciu systému lekárskej starostlivosti nielen v oblasti pôrodníctva a gynekológie, ale aj v zdravotníctve všeobecne. Jedným z dôvodov je skutočnosť, že niektoré fyziologické vlastnosti tela, ktoré boli predtým považované za normálne a prirodzené, potrebujú zmeniť svoj medicínsky výklad a prístup k nim (WHO, 2000).
Začiatkom 21. storočia skupina renomovaných vedcov a lekárov zverejnila koncepciu, že mesačná ovulácia a menštruácia sú zbytočné a v určitých prípadoch pre výrazné kolísanie hladiny hormónov predstavujú riziko pre zdravie ženy. Je to spôsobené predovšetkým výskytom anémie, artritídy, bronchiálnej astmy, dysmenorey, endometriózy, maternicových fibroidov, predmenštruačného syndrómu (PMS) a iných chorôb, ktoré môžu byť spôsobené alebo spojené s menštruačným cyklom, u žien v reprodukčnom veku.
Je dobre známe, že poruchy súvisiace s menštruáciou a menštruačné nepravidelnosti sú jednou z hlavných príčin gynekologickej morbidity vo svete.
Analýza údajov o bežnej populácii naznačuje významné zmeny vo funkcii ženského reprodukčného systému za posledných 30–35 rokov (WHO, 2001). Napríklad v 70-80 rokoch minulého storočia bol priemerný vek menarché 15,5 roka, dievčatá začali sexuálnu aktivitu najskôr vo veku 18 rokov, a spravidla sa to zhodovalo s manželstvom, a teda prvým tehotenstvom. došlo vo veku 19-20 rokov. V modernej populácii je vek menarché 12-13 rokov a je zaznamenaný skorý nástup sexuálnej aktivity - vo veku 14-15 rokov. Napriek tomu sa moderné mladé ženy neponáhľajú vydať sa a mať deti; v súčasnosti je frekvencia civilných sobášov pomerne vysoká, zatiaľ čo väčšina párov sa s deťmi neponáhľa a vo väčšine prípadov dochádza k prvému tehotenstvu, zvyčajne plánovanému. vo veku 25-30 rokov a dokonca aj neskôr. Žiaľ, výrazne sa znížilo percento dojčiacich žien: ak predtým dojčilo až 85 % žien, v súčasnosti toto číslo nepresahuje 20 %. Okrem toho sa priemerný vek v menopauze zvýšil zo 40 – 45 rokov pred niekoľkými desaťročiami na 50 – 55 rokov v súčasnosti. To všetko naznačuje, že v modernej populácii žien sa výrazne predĺžilo reprodukčné obdobie ich života.
V súčasnosti je možné do určitej miery považovať modernú ženu z pozície „včera“ a tú istú ženu z pozície „dnes“. Z pohľadu pôrodníka-gynekológa je „ženou včerajška“ predovšetkým 160 ovulácií počas života, skoré manželstvo a zároveň praktickyabsencia potratov, vysoká frekvencia tehotenstiev a pôrodov a v dôsledku toho dlhodobá, do 3.rokov, laktačná amenorea. Zároveň „žene včerajška“ nebola pridelená žiadna rola ani v spoločnosti, ani v politike, ani v biznise.
Keď uvažujeme o „dnešnej žene“, môžeme sa zamerať na niekoľko aspektov jej života a v prvom rade na jej reprodukčnú históriu. Moderné ženy majú dlhé menštruačné a ovulačné obdobie - až 450 ovulácií počas života a dokonca sa zaviedol nový termín „chronická ovulácia“. Bohužiaľ, v modernej populácii je frekvencia lekárskych potratov vysoká, ženy rodia menej často a obdobie dojčenia je krátke.
Zmenilo sa aj sociálne postavenie žien: predĺžila sa priemerná dĺžka života ženy (napr. v ekonomicky vyspelých krajinách je to 86 rokov), naše súčasné ženy sú aktívne v rodine, biznise, politike, vždy sa chcú pozerať dobrý, aktívne sa venuje športu a snaží sa byť finančne nezávislý.
Spolu s tým dochádza k zmenám v endokrinnom profile: mesačné ovulácie vedú k veľkým výkyvom hladín hormónov a desynchronizácii hypotalamo-hypofyzárneho systému. Dôsledkom toho je výrazne zvýšený výskyt rôznych gynekologických ochorení, vrátane nepravidelností menštruačného cyklu, rozvoj PMS, tvorba funkčných cýst na vaječníkoch, ako aj hyperplastické procesy endometria a mliečnych žliaz, myómy maternice, endometrióza, polycystické vaječníky, atď.
Teda „žena včerajška“ a „žena dneška“ sú rôzne ženy, ktoré sa od seba líšia v mnohých parametroch: sociálny status, reprodukčná história, chorobnosť atď.
Vzhľadom na to sa musí zmeniť prístup k žene ako pacientke, najmä v modernej literatúre sa v súčasnosti aktívne diskutuje: "Môže byť mesačná menštruácia voliteľná?" . Viacerí výskumníci sú však toho názoru „medzi „pravidelným“ a „normálnym“ menštruačným cyklom neexistuje žiadne znamienko rovnosti“ a podľa K. Blancharda a kol. "menštruačné cykly by mali byť voľbou ženy, nie katastrofou" .
Napriek tomu, že sa o tejto problematike v lekárskej komunite aktívne diskutuje, v prvom rade je dôležité poznať názor samotných žien. Práve za týmto účelom sa v roku 1999 po prvýkrát v Holandsku uskutočnil prieskum, ktorého sa zúčastnilo 1300 žien. Výsledky štúdie ukázali, že 1/3 opýtaných žien preferovala mesačnú menštruáciu, 9 % by menštruáciu nechcelo vôbec.
V roku 2002 uskutočnila podobnú štúdiu Združenie pre reprodukciu. Zo 491 opýtaných žien 44 % radšej nemalo menštruáciu a 155 žien už užívalo kombinovanú perorálnu antikoncepciu na potlačenie alebo oddialenie ďalšej menštruácie.
V roku 2004 sa v Nemecku uskutočnila štúdia medzi 1 195 ženami v reprodukčnom vekua zistilo sa nasledovné: mesačné menštruačné krvácanie uprednostňuje 26–35 %Zo žien by 16–27 % opýtaných chcelo mať menštruáciu každých 3,6 alebo 12 mesiacov a 37–46 % žien by menštruačné krvácanie nechcelo mať vôbec. Hlavným dôvodom bola túžba žien zlepšiť kvalitu života, znížiť mieru straty krvi a bolesti pri menštruácii. Zníženie počtu menštruácií podľa respondentov umožňuje zlepšiť osobnú hygienu a dokonca vyriešiť niektoré sexuálne problémy spojené s pravidelným menštruačným cyklom.
Podobné prieskumy sa robili nielen medzi ženami, ale aj medzi zdravotníckymi pracovníkmi a ako z ich výsledkov vyplýva, aj postoj k tejto problematike v odbornom prostredí je nejednoznačný. Napríklad podľa výsledkov prieskumu C. Lindy a spol. v roku 2005 medzi lekármi a sestrami boli získané nasledovné údaje. Podľa 11 % opýtaných je dôležité menštruovať mesačne, 22 % sa domnieva, že mesačná menštruácia je zdraviu škodlivá, 44 % zdravotníkov odpovedalo, že potlačenie menštruácie je potrebné len v určitých prípadoch a 23 % sa zdržalo odpovede.
Jednou z prvých publikácií venovaných praktickému využitiu dlhodobo pôsobiacej antikoncepcie boli výsledky 7-ročnej klinickej štúdie, ktorú realizovali Sulak et al. v roku 2000 (26). Výsledky tejto štúdie ukázali, že takmer všetky vedľajšie účinky pozorované pri kombinovanej perorálnej antikoncepcii (COC) boli výraznejšie počas 7-dňovej prestávky a autori ich nazvali „abstinenčné príznaky“. Aby sa predišlo vedľajším účinkom, ženy boli požiadané, aby zvýšili príjem COC na 12 týždňov a skrátili interval na 4–5 dní. Predĺženie trvania užívania a skrátenie intervalu znížilo frekvenciu a závažnosť „abstinenčných príznakov“ 4-krát.
Teraz je dokázané, že počas 7-dňového intervalu pri užívaní COC od 3. – 4. dňa cyklu dochádza k zvýšeniu hladiny FSH, čo vedie k rastu folikulov a zvyšuje endogénnu produkciu estradiolu. Na 6. až 7. deň sa môžu detegovať folikuly s priemerom 8 mm alebo viac, ktoré majú aromatázovú aktivitu, produkujú estradiol a sú schopné vyvinúť sa do dominantného folikulu.
Dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia bola navrhnutá na reguláciu menštruačného cyklu, liečbu mnohých chorôb a zníženie počtu vedľajších účinkov pozorovaných pri tradičnom režime užívania COC. Užívanie COC v kontinuálnom režime (dlhodobá antikoncepcia) podmieňuje lepšiu supresiu FSH a lepšiu supresiu ovariálnej folikulárnej aktivity, na tomto pozadí sa pozoruje stabilizácia funkcie endokrinného systému a tým priaznivo ovplyvňuje rôzne hyperestrogénne stavy .
Myšlienku dlhodobej antikoncepcie navrhol už v roku 1968 tvorca prvej antikoncepčnej pilulky Gregory Pincus.
Dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia je účinná metóda kontroly plodnosti, ktorá pomáha regulovať menštruačný cyklus, predchádza neplánovanému tehotenstvu a chráni predrad gynekologických a extragenitálnych ochorení.
Predĺžená antikoncepcia zabezpečuje predĺženie trvania cyklu zo 7 týždňov na niekoľko mesiacov. Napríklad môže zahŕňať užívanie 30 mcg etinylestradiolu a 150 mcg dezogestrelu (Marvelon) alebo akejkoľvek inej COC v kontinuálnom režime. Existuje niekoľko dlhodobo pôsobiacich antikoncepčných režimov. Krátkodobý dávkovací režim vám umožňuje oddialiť menštruáciu o 1–7 dní a praktizuje sa pred nadchádzajúcim chirurgickým zákrokom, dovolenkou, medovými týždňami, služobnou cestou atď. Dlhodobý dávkovací režim umožňuje oddialiť menštruáciu od 7 dní do 3 mesiacov, spravidla sa používa zo zdravotných dôvodov pri menštruačných nepravidelnostiach, endometrióze, maternicových myómoch, anémii, cukrovke atď.
Kvôli naliehavosti problému schválila FDA (Food and Drug Administration) na konci roku 2003 používanie nového COC s predĺženým uvoľňovaním, Seasonale®, špeciálne navrhnutého na zníženie celkového počtu menštruačných období z 13 na 4. za deň.rok. Každá tableta lieku obsahuje 30 mcg etinylestradiolu a 150 mcg levonorgestrelu; režim zahŕňa 84 dní podávania + 7 dní placeba.
Dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia môže slúžiť nielen na oddialenie menštruácie, ale aj na terapeutické účely. Napríklad v literatúre existujú dôkazy o nepretržitom používaní orálneho podávania
antikoncepcia obsahujúca 30 mcg etinylestradiolu a 150 mcg dezogestrelu (Marvelon®), po chirurgickej liečbe endometriózy. Podľa výsledkov štúdie užívanie tohto lieku nepretržite počas 3–6 mesiacov výrazne znížilo príznaky dysmenorey, dyspareunie a zlepšilo kvalitu života pacientov a ich sexuálne uspokojenie.
Predpisovanie predĺženej antikoncepcie je opodstatnené aj pri liečbe leiomyómu maternice, pretože v tomto prípade je potlačená syntéza estrogénu vo vaječníkoch, hladina celkových a voľných androgénov, ktoré pod vplyvom aromatázy syntetizovanej tkanivami leiomyómu, môže byť premenený na estrogény, klesá. Zároveň v tele ženy nedochádza k nedostatku estrogénu v dôsledku jeho dopĺňania etinylestradiolom, ktorý je súčasťou COC.
V súčasnosti sa hromadia skúsenosti s používaním dlhodobo pôsobiacej antikoncepcie pri syndróme polycystických ovárií. Štúdie ukázali, že nepretržité užívanie COC počas 3 cyklov spôsobuje výraznejší a pretrvávajúci pokles LH a testosterónu.
Okrem liečby rôznych gynekologických ochorení je použitie metódy prolongovanej antikoncepcie opodstatnené pri liečbe dysfunkčného krvácania z maternice, syndrómu hyperpolymenorey v perimenopauze, ako aj za účelom zmiernenia vazomotorických a neuropsychických porúch menopauzálneho syndrómu. Okrem toho predĺžená antikoncepcia zvyšuje protirakovinový ochranný účinok hormonálnej antikoncepcie a pomáha predchádzať úbytku kostnej hmoty u žien tejto vekovej skupiny.
Hlavným problémom pri predĺženom režime je vysoká frekvencia krvácania.va" a "špinenie" krvavého výtoku v porovnaní s tradičným režimom užívania COC. Autor:Podľa výsledkov klinických štúdií sa intermenštruačné krvácanie zvyčajne pozoruje počas prvých 2 mesiacov užívania a je dôvodom odmietnutia ďalšieho nepretržitého užívania liekov u 10–12 % žien. V súčasnosti dostupné údaje naznačujú, že výskyt nežiaducich reakcií pri režimoch s predĺženým cyklom je podobný ako pri bežných režimoch dávkovania.
Doterajšie globálne klinické skúsenosti ukazujú, že dnes má žena v závislosti od svojich osobných potrieb alebo zo zdravotných dôvodov právo zvoliť si jeden alebo druhý režim užívania COC. Alternatívou k štandardnému režimu perorálnych kontraceptív je dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia s použitím COC s rôznym zložením a dávkovaním. Zároveň je potrebné pripomenúť, že dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia nie je vhodná pre všetky ženy a pred jej predpisovaním a počas jej užívania je potrebné starostlivé sledovanie, dynamické sledovanie a zváženie kontraindikácií užívania COC vo všeobecnosti.
Samozrejme, je potrebná ďalšia analýza multicentrických štúdií o tomto probléme a podrobná štúdia vplyvu predĺženého režimu na telo ženy.
Nový režim hormonálnej antikoncepcie, pri ktorom sa hormonálne lieky užívajú nepretržite niekoľko cyklov, urobí sa sedemdňová prestávka a režim sa opakuje. Najčastejším režimom je užívanie hormonálnej antikoncepcie nepretržite 63 dní, potom si dať 7-dňovú prestávku. Spolu s režimom 63+7 je navrhovaná schéma 126+7, ktorá sa svojou prenosnosťou nelíši od režimu 63+7.
Podľa štúdií sa na pozadí dlhodobého používania ženy prakticky prestávajú stretávať s takými bežnými problémami s PMS, ako je bolesť hlavy, dysmenorea, napätie v mliečnych žľazáchopuch. Keď nie je prestávka v užívaní hormonálnej antikoncepcie P dochádza k stabilnej supresii gonadotropných hormónov, ale nevyskytuje sa vo vaječníkochdozrievanie folikulov a v tele sa nastolí monotónny stav model hormonálneho pozadia. To vysvetľuje zníženie alebo úplné vymiznutie menštruačných príznakov a lepšie znášanlivosť antikoncepcie vo všeobecnosti.
Endometrióza
Endometrióza sa prejavuje bolesťami v panvovej oblasti, menommetrorágiou, dysmenoreou, dyspareuniou a neplodnosťou. Klinické prejavy endometriózy do značnej miery závisia od hladiny estrogénu, takže potlačenie produkcie ovariálnych steroidov vedie k zníženiu závažnosti symptómov. V endometrioidnom tkanive je znížená expresia 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 2, ktorá premieňa estradiol na estrón, ale nezúčastňuje sa metabolizmu etinylestradiolu (Guillebaud J., 1987).
Potlačenie syntézy estrogénu vo vaječníkoch pod vplyvom perorálnych kontraceptív môže znížiť estrogénny účinok v tkanivách, pretože etinylestradiol stimuluje proliferáciu menej ako estradiol (Wiegratz L., Kuhl H., 2004). Nepretržitá liečba kombinovaným liekom s obsahom 20 mcg etinylestradiolu a 150 mcg dezogestrelu pri recidivujúcej panvovej bolesti po chirurgickej liečbe endometriózy, sprevádzaná klinickými prejavmi, viedla k výraznému zníženiu závažnosti dysmenorey (Wiegratz L. et al., 2004) , dyspareunia , ako aj na zlepšenie kvality života a miery sexuálnej spokojnosti pacientov. Predpokladá sa, že progresia endometriózy počas liečby perorálnymi kontraceptívami je potlačená, ale po ukončení liečby sa jej klinické prejavy môžu opakovať (Park V. K. et al., 1996). Preto sa kontinuálne režimy s predĺženým cyklom perorálnych kontraceptív na endometriózu javia ako veľmi sľubné a zaujímavé pre ďalšie štúdium.
Leiomyóm maternice
U mnohých pacientov nie je leiomyóm maternice sprevádzaný klinickými príznakmi, ale v niektorých prípadoch môže byť sprevádzaný bolesťou a mennorágiou. Ukázalo sa, že pri užívaní perorálnych kontraceptív sa znižuje riziko vzniku leiomyómov maternice; tieto údaje potvrdili výsledky ultrazvukového vyšetrenia a výsledky hysterektómie (Marshall L.M. et al., 1997). Pre leiomyómy maternice
liečba perorálnymi kontraceptívami nemala štatisticky významný vplyv na veľkosť alebo objem dutiny maternice, ale znížila trvanie menštruačného krvácania a zvýšila hematokrit (Friedman A.J., Thomas P.P., 1995). Na vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti nepretržitého používania perorálnych kontraceptív pri leiomyómoch maternice sú však potrebné prospektívne randomizované klinické štúdie.
Syndróm polycystických ovárií (PCOS)
Pri PCOS spôsobuje kontinuálna liečba monofázickými perorálnymi kontraceptívami výraznejšie potlačenie produkcie androgénov vo vaječníkoch ako štandardné liečebné režimy a vďaka tomu môže mať výraznejší terapeutický účinok pri ochoreniach spojených s nadprodukciou androgénov (Ruchhoft E. et al. ., 1996). Pri užívaní perorálnych kontraceptív podľa pravidelných režimov sa môže syntéza androgénov opäť zvýšiť počas intervalov odvykania (Kuhl H. a kol., 1985; Kistner R.W., 1956).
Malá štúdia pacientov s PCOS ukázala, že konvenčný kombinovaný režim 30 mcg etinylest-radiolu a 150 mcg dezogestrelu viedol k štatisticky významnému zníženiu hladín LH a testosterónu, ktoré zmizli počas intervalov vysadzovania hormónov. Naproti tomu nepretržité používanie po dobu 3 mesiacov. bez 7-dňových prestávok spôsobil výrazný a pretrvávajúci pokles LH a testosterónu. Tento účinok sa porovnával s výsledkami mesačného podávania depotných agonistov GnRH (Ruchhoft E. a kol., 1996). Hoci sa perorálna antikoncepcia považuje za tradičnú metódu dlhodobej liečby PCOS, stále nie je dostatok údajov o zdravotných rizikách, ktoré pre pacientov predstavujú. Na vyhodnotenie dlhodobého účinku perorálnych kontraceptív na metabolizmus sú potrebné ďalšie štúdie, vzhľadom na možnosť kombinácie PCOS s rôznymi rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení.
Nedostatok železa a anémia z nedostatku železa Nedostatok železa sa zistí u takmer 10 % mladých žien a anémia z nedostatku železa u 2,2 % a podiel žien s nedostatkom železa koreluje s závažnosť a trvanie menštruácie (Milman N. a kol., 1998). Pri nedostatku železa aj pri anémii z nedostatku železa môže zníženie frekvencie a intenzity menštruácie alebo krvácania z vysadenia zlepšiť celkový klinický stav pacientok.
Preto v prípade patologického krvácania z maternice, po vylúčení organických príčin ochorenia, možno odporučiť režimy s predĺženým cyklom perorálnych kontraceptív (Chuong C.J., Brenner P.F. et al., 1996).
Predmenštruačný syndróm a dysmenorea Takmer 30 % plodných žien sa sťažuje na bolesti v podbrušku a mliečnych žľazách, opuchy, depresie, zvýšenú dráždivosť, ktoré sa naplno prejavia v druhej fáze menštruačného cyklu a počas menštruácie vymiznú (Svemdottir H., Backstrom T.J 2000). Pri používaní perorálnych kontraceptív v súlade so štandardným režimom „21/7“ sa klinické prejavy vyvinú častejšie počas 7-dňových intervalov odňatia hormónov ako počas 21-dňových cyklov užívania hormonálnych liekov (Oinonen K.A., Mazmanian D., 2002). Viaceré štúdie ukázali, že nepretržitá a rovnomerná expozícia pohlavným steroidom vedie k zníženiu klinických prejavov spôsobených vysadením COC: 74 % žien zaznamenalo zníženie symptómov spojených s vysadením hormónov. Takmer polovica žien pokračovala v rozšírenom režime perorálnych kontraceptív počas 5 rokov a väčšina z nich zaznamenala zníženie pôvodne existujúcich klinických prejavov menštruačného cyklu, ako aj výrazné zlepšenie; kvalitu života (Sulak P. a kol., 1996; Sulak P. a kol., 1997).
Účinok na endometrium
Veľký počet štúdií ukázal, že správne používanie kombinovaných perorálnych kontraceptív znižuje výskyt endometriálnej hyperplázie a rakoviny o 50-60% a že ochranný účinok koreluje s dĺžkou liečby (Stanford J.L. et al., 1993). Kontinuálna liečba perorálnymi kontraceptívami, ktorá spôsobuje konštantné a výrazné potlačenie produkcie ovariálnych estrogénov, zvyšuje supresívny účinok gestagénovej zložky na endometrium. Pri kontinuálnej liečbe etinylestradiolom 20 mcg a levonorgestrelom 100 mcg počas 336 dní histologické vyšetrenie endometriálnych biopsií od 8 žien odhalilo nedostatok proliferačnej aktivity alebo atrofiu endometria u 7 z nich (Miller L., Hughes J.2003P., 2003P. ).
Vplyv na plodnosť
Hoci významné potlačenie ovariálnej aktivity spôsobené perorálnymi kontraceptívami môže v mnohých prípadoch |
čaje vedú k amenoree, nedochádza k rozvoju hypoestrogenizmu, pretože pokles hladín estradiolu je kompenzovaný prítomnosťou exogénneho estradiolu. Súčasné dôkazy naznačujú, že dlhodobé užívanie perorálnych kontraceptív po vysadení nemá nepriaznivý vplyv na plodnosť (Farrow A. et al, 2002).
Riziko spojené s dlhodobým užívaním lieku
Hoci lekári empiricky používali predĺžené cykly perorálnych kontraceptív na oddialenie menštruácie na mnoho rokov, chýbajú údaje o dlhodobých rizikách tohto liečebného režimu. Riziko vzniku rakoviny alebo kardiovaskulárnych ochorení u mladých žien možno posúdiť až po tom, čo sa liečba podávala veľkému počtu pacientok počas dostatočne dlhého časového obdobia. Avšak, v Million Women Study, rozdiely medzi sekvenčnými a kontinuálnymi estrogénovými a progesterónovými režimami rešpekt nezistilo sa žiadne riziko rakoviny prsníka (Million Women Study Collaborators, 2003). Na druhej strane ochranný účinok perorálnych kontraceptív proti benígnym ochoreniam prsníka koreluje s dĺžkou liečby a aktivitou gestagénu (Bunion L.A. et al., 1981). Nevyriešená zostáva aj otázka pravdepodobnosti rozvoja tromboembolických ochorení, ktorá sa pri užívaní perorálnych kontraceptív zvyšuje 3-5 krát (Bloemenkamp K.W.M. et al., 2000). Zdá sa, že toto riziko je najvyššie počas prvých šiestich cyklov terapie v dôsledku vplyvu predispozície k tomuto ochoreniu a dĺžka liečby hrá menej významnú úlohu (Bloemenkamp K.W.M. et al., 1999). Vzhľadom na to, že absolútny počet žien trpiacich na venóznu tromboembolickú chorobu v mladom veku je veľmi malý (podľa Rosendaal E, 1997 - 1-2 ženy na 10 000 žien ročne), identifikovať rozdiely vo zvýšenom riziku medzi tradičnými a rozšírenými režimami Predpisovanie perorálnych kontraceptív bude vyžadovať značný čas.
Je známe, že metabolické účinky perorálnych kontraceptív do značnej miery závisia od zloženia lieku a že rôzne hodnoty krvného obrazu sa môžu buď zvyšovať, alebo znižovať. Pri tradičných liečebných režimoch sú tieto zmeny do značnej miery reverzibilné počas 7-dňového intervalu odňatia hormónov (Kuhl H. et al., 1988; Jung-Hoff-
Mann C. a kol., 1998). V budúcnosti bude potrebné vyhodnotiť, či sa stabilné hladiny týchto ukazovateľov dosahujú kontinuálnou liečbou alebo režimami s predĺženým cyklom a v akom časovom období k tomu dochádza.
Hlavné vedľajšie účinky spojené s predĺženým režimom perorálnej antikoncepcie
Niektoré štúdie režimov s predĺženým cyklom odhalili vysokú mieru odmietnutia liečby v dôsledku prítomnosti nepravidelného maternicového krvácania a špinenia (Parazzini F. et al., 1994); preto je potrebné vyhodnotiť účinok rôznych liekových foriem perorálnych hormonálnych kontraceptív na tieto symptómy. Niektoré štúdie zároveň ukázali, že mnohé ženy sú ochotné akceptovať tieto nežiaduce reakcie, pokiaľ problémy spojené s menštruáciou a/alebo endometriózou vymiznú a počet menštruačných krvácaní za rok sa zníži. (Vercellini P. a kol., 1999; Back D J., Orme M.L.E., 1990).
Údaje z klinických štúdií porovnávajúcich vedľajšie účinky tradične používaných režimov perorálnej antikoncepcie a režimov s dlhodobým účinkom, ktoré používali rovnaké lieky, neodhalili rozdiely vo frekvencii a povahe vedľajších účinkov, ktoré sa prejavili, napríklad citlivosť prsníkov, nevoľnosť, úzkosť, hmotnosť zmeny .
V posledných desaťročiach sa tak vo vývoji antikoncepcie pozoruje niekoľko hlavných trendov: zlepšenie chemického zloženia kombinovaných antikoncepčných prostriedkov, zamerané na tvorbu nových gestagénových zložiek; vývoj a implementácia nových spôsobov dodávania zložiek liečiv do ženské telo(ako je systém vnútromaternicového uvoľňovania, vaginálny antikoncepčný krúžok a systém transdermálneho uvoľňovania), ako aj modernizácia používania existujúcich kombinovaných perorálnych kontraceptív. Použitie režimov s predĺženým dávkovaním perorálnych kontraceptív výrazne potláča funkciu vaječníkov, čo umožňuje zvýšiť účinnosť antikoncepcie, čím sa znižuje pravdepodobnosť nechceného tehotenstva v prípade náhodného vynechania tabliet. Okrem toho režimy s dlhodobým účinkom môžu byť liečbou voľby pri súbežnom podávaní s liekmi, ktoré interferujú s účinnosťou perorálnych kontraceptív. Frekvencia a hojnosť menštruácie sa týmto spôsobom užívania COC výrazne zníži -
To umožňuje zabrániť rozvoju klinických symptómov spojených tak so samotným menštruačným cyklom, ako aj s obdobiami vysadenia lieku.
Zmeny za posledné desaťročia
XX storočia v reprodukčnej histórii, chorobnosti a spoločnosti
al status ženy, diktujte lekárom potrebu pre vás
vyjadriť želania pacientok týkajúce sa frekvencie menštruácie
významné krvácanie, ako aj prítomnosť krvácania z vysadenia
a/alebo špinenie. Regulačná schopnosť
zvládnutie týchto procesov je ďalším krokom k autonómii
ženy. Niektorí autori nazývajú drogu ame
norea „menštruačná nirvána“ (Edelman A., 2002).
Existujúce dôkazy naznačujú, že väčšina žien uprednostňuje režimy s predĺženým cyklom, napriek zvyšujúcemu sa výskytu nepravidelného krvácania, pretože zníženie frekvencie menštruácie a klinických prejavov predmenštruačného syndrómu môže zlepšiť kvalitu života. „Menštruačné cykly by mali byť voľbou ženy, nie katastrofou“ (Blanchard K., 2003).
Aktívne štúdium a používanie dlhodobo pôsobiacich režimov perorálnej antikoncepcie umožní lekárom
V 21. storočí nie je len používanie antikoncepcie
za účelom antikoncepcie alebo liečby množstva gynekologických problémov
choroby, ale venovať väčšiu pozornosť aj subjektívnym
pocity žien o ich zdraví a zlepšenie
kvalita života.
Trend používania liekov nielen na terapeutické účely, ale aj z hľadiska voľby životného štýlu je teda spôsobený spoločným rozhodnutím pacienta a lekára. Na rozsiahle zavedenie režimov dlhodobého užívania perorálnych kontraceptív do klinickej praxe je však potrebný ďalší výskum týkajúci sa účinku režimov perorálnych kontraceptív v predĺženom režime na celkový stav pacientok, menštruačný cyklus a jeho poruchy (dysmenorea, hyperpolymenorea), zmeny v hemostatickom systéme, lipido-krvnom spektre, na následné obnovenie plodnosti po ukončení užívania lieku. Významnú úlohu pri zavádzaní dlhodobého užívania perorálnych kontraceptív do klinickej praxe zohrá štúdium postojov samotných žien a zdravotníckych pracovníkov k tejto problematike. IN zároveň je potrebné pamätaťže dlhodobo pôsobiaca antikoncepcia nie je indikovaná pre všetky ženy a pred jej užívaním a počas jej užívania je potrebné starostlivé sledovanie a sledovanie.
PERORÁLNA HORMONÁLNA ANTIKONCEPCIA OBSAHUJÚCA LEN PROGESTAGÉN (PROGESTÍN ČISTÉ TABLETY ALEBO MINIPIBILKY)
Progestínová antikoncepcia je jedným z typov hormonálnej antikoncepcie, ktorá vznikla z dôvodu potreby vylúčiť estrogénnu zložku, ktorá spôsobuje väčšinu metabolických porúch: hypertenziu a najmä tromboembolické stavy. Metódy antikoncepcie obsahujúce iba gestagén zahŕňajú:
perorálne kontraceptíva obsahujúce iba gestagén (tablety s čistým progestínom alebo minitabletky);
injekčné gestagény (Depo-Provera);
podkožné implantáty (Norplant, Implanon);
vnútromaternicový hormonálny systém (Mirena).
Táto kapitola poskytne informácie len o perorálnych progestínových kontraceptívach – tabletách obsahujúcich iba progestín (PPP). Moderné PPT obsahujú 0,03-0,5 mg (30-500 mcg) progestínu, čo je 1/10-1/2 (15-30 %) jeho podielu v kombinovaných perorálnych kontraceptívach. Tie obsahujú:
Excluton - 500 mcg linestrenol;
Microlut - 30 mcg levonorgestrelu;
Charozetta - 75 mcg dezogestrel.
1. Zvýšená viskozita hlienu krčka maternice.
Gestagény znižujú objem krýpt, zahusťujú krčka maternice
fekálny hlien, znižujú obsah kyseliny sialovej v hliene, znižujú aktivitu spermií, zužujú cervikálny kanál, čím bránia prieniku spermií a niektorých mikroorganizmov do krčka maternice, maternice a trubíc. To vysvetľuje tak antikoncepčný, ako aj terapeutický účinok gestagénov pri zápalových ochoreniach panvových orgánov.
Znížená kontraktilná aktivita vajcovodov v dôsledku zníženia kontraktilnej aktivity a prahu excitability svalovej bunky.
Špecifický účinok na endometrium.
Mechanizmus účinku na endometrium určuje tak antikoncepčnú účinnosť, ako aj terapeutický účinok a závisí od dávky gestagénu, jeho typu a afinity k progesterónovým receptorom.
4. Inhibičný účinok na sekréciu gonadotropných hormónov hypofýzy (najmä luteinizačných) a v dôsledku toho inhibícia ovulácie (v závislosti od dávky gestagénov v tablete).
Schéma aplikácie
PPT sa užívajú nepretržite, počnúc 1. dňom menštruačného cyklu, každý deň bez prestávky na menštruáciu. Na čase podania nezáleží, ďalšie dávky lieku je však potrebné užiť v rovnakú zvolenú hodinu, keďže polčas lieku je 22-24 hodín.Antikoncepčný účinok sa naplno prejaví po 48 hodinách. v tomto období je potrebné uplatniť dodatočné ochranné opatrenia . Ak vynecháte liek alebo si vezmete tabletku neskôr ako o 24 hodín, zabudnutú tabletku treba užiť čo najskôr a naďalej dodržiavať režim užívania tabliet, pričom počas prvých 48 hodín používate iné druhy antikoncepcie.
Výnimkou je Charosetta. IN zloženie týchto čisto progestínov tablety obsahujú 75 mcg dezogestrelu, ktorý umožňuje 97% žien potlačiť ovuláciu a polčas je 36 hodín, ako COC.
Pri prechode z COC na ChPT užívanie by sa malo začať hneď nasledujúci deň po ukončení užívania COC. Nevyžadujú sa žiadne ďalšie opatrenia.
Po potrate S užívaním tabliet sa musí začať okamžite, najlepšie v deň potratu.
Pilulky obsahujúce iba gestagén, ako každá iná metóda antikoncepcie, majú indikácie a kontraindikácie, výhody a nevýhody.
Progestínové metódy antikoncepcie, ako aj kombinované estrogén-gestagénové kontraceptíva, majú kontraindikácie na použitie. Existuje názor, že absolútne kontraindikácie používania iba progestínových a kombinovaných hormonálnych kontraceptív sú rovnaké. Progestínové antikoncepčné prostriedky však neovplyvňujú krvný tlak, ukazovatele zrážanlivosti krvi, preto nespôsobujú rozvoj trombózy a majú mierny vplyv na metabolizmus lipidov a funkciu pečene. Preto existujú lekárske kontraindikácie používania antikoncepčných prostriedkov obsahujúcich iba
gestagény sa majú posudzovať oddelene od kontraindikácií užívania COC.
Kontraindikácie používania antikoncepčných prostriedkov obsahujúcich gestagén
1. Potvrdené a predpokladané tehotenstvo.
Počas liečby sa nemajú používať iba gestagénové kontraceptíva
čas tehotenstva. Súčasné dôkazy ukazujú, že nízke dávky progestínu v injekciách, implantátoch, tabletách a IUD s progestínom významne nezvyšujú riziko vrodených chýb, spontánneho potratu alebo mŕtveho pôrodu. Napriek nízkej dávke progestínu je však najlepšie vyhnúť sa užívaniu týchto liekov na začiatku tehotenstva.
2. Ochorenia pečene s poruchou funkcie pečene.
Neexistujú dôkazy o tom, že by progestínová antikoncepcia spôsobovala ochorenia pečene a žlčových ciest. Poškodená funkcia pečene však môže sťažiť metabolizmus PPT. Preto sa neodporúča používať PPT pri aktívnej vírusovej hepatitíde, benígnych a malígnych nádoroch pečene, ťažkej nekompenzovanej cirhóze a súbežnom užívaní liekov, ktoré ovplyvňujú jej enzymatickú funkciu (rifampicín, fenytoín, karbamazepín, barbituráty, topiramát a pod.).
3. Lézie cerebrálnych a koronárnych artérií.
Teoreticky môžu mať PPT vplyv na lipidy
krvné spektrum, čím sa podieľa na vzniku a. progresia aterosklerózy, a teda výskyt infarktu myokardu a mŕtvice. Ich použitie tiež nie je indikované u pacientov s anamnézou alebo súčasnou ischemickou chorobou srdca.
4. Zhubné nádory reprodukčného systému (podľa
pohlavné orgány, mliečna žľaza atď.).
Neexistuje žiadny dôkaz, že nízke dávky progestínu môžu spôsobiť rakovinu prsníka. Rakovina prsníka je však hormonálne závislý nádor. Pacienti s hrudkami v mliečnej žľaze potrebujú predbežné vyšetrenie mamológa alebo onkológa. Ženám so súčasnou alebo prekonanou rakovinou prsníka (za posledných 5 rokov) sa antikoncepcia obsahujúca iba gestagén neodporúča. Použitie tejto metódy antikoncepcie u žien s benígnymi ochoreniami
opuch mliečnych žliaz príp s rodinnou anamnézou rakoviny prsníkažľazy nie je kontraindikovaný.
5. Krvácanie z genitálneho traktu neznámej etiológie.
Užívanie čisto gestagénovej antikoncepcie nielenže nespôsobuje zhoršenie ochorení, ktorých príznakom je krvácanie z pohlavného ústrojenstva (hrozba predčasného ukončenia vnútromaternicového tehotenstva, mimomaternicové tehotenstvo, cervicitída, onkologické ochorenia pohlavných orgánov a pod.), ale často bráni ich rozvoju. PPT však môžu spôsobiť menštruačné nepravidelnosti vo forme intermenštruačného špinenia a acyklického krvácania, čo môže viesť k oneskorenej diagnostike ochorení s rovnakými príznakmi. V súvislosti s vyššie uvedeným sa tento spôsob antikoncepcie pri krvácaní neznámej etiológie neodporúča.
Relatívne kontraindikácie zahŕňajú funkčné ovariálne cysty, pretože pri používaní antikoncepčných prostriedkov na báze progestínu bol zaznamenaný vysoký výskyt ich výskytu.
To isté platí pre mimomaternicové tehotenstvo v anamnéze, pretože gestagény spomaľujú transport vajíčka cez rúrky a nemožno vylúčiť výskyt opakovaného mimomaternicového tehotenstva.
Výhody
Žiadne estrogén-dependentné nežiaduce reakcie.
Lepšia prenosnosť.
Možnosť použitia počas laktácie. CPT sa môže používať počas dojčenia, pretože neovplyvňuje množstvo a kvalitu materského mlieka a dĺžku laktácie. Existujú dôkazy, že lieky obsahujúce iba gestagén dokonca zvyšujú množstvo materského mlieka a predlžujú obdobie laktácie. Tento typ antikoncepcie sa môže používať po 6 týždňoch. po pôrode (WHO, 2004).
Menší systémový účinok na organizmus v porovnaní s kombinovanou estrogén-gestagénovou antikoncepciou.
Gestagény majú mierny vplyv na metabolizmus sacharidov, tukov a bielkovín a krvný tlak.
Výrazný terapeutický a ochranný účinok pri algo-dysmenoree, ovulačných bolestiach, zápalových ochoreniach panvových orgánov, anémii, fibrocystickej mastopatii, genitálnej endometrióze.
Nedostatky
POT, s výnimkou Charozetty, majú menej výraznú účinnosť v porovnaní s COC.
Vysoký výskyt menštruačných nepravidelností.
Ročné sledovanie príjmu piluliek.
Najčastejším vedľajším účinkom progestínovej antikoncepcie je menštruačné nepravidelnosti:
intermenštruačné krvácanie,
skrátenie menštruačného cyklu,
oligomenorea,
menometrorágia.
Ako sa dĺžka užívania progestínových kontraceptív zvyšuje, frekvencia intermenštruačného krvácania ty- divízie sa znižujú a po 3-6 mesiacoch. zvyčajne prestanú.
Prípady závažného krvácania z maternice vyžadujúce terapeutický zásah sú extrémne zriedkavé (vyskytujú sa približne u 0,5 % žien). Potreba estrogénovej terapie alebo kyretáže dutiny maternice sa vyskytuje zriedkavo. Pri užívaní gestagénov sa môže vyvinúť aj amenorea. Ženy používajúce gestagénne metódy antikoncepcie by sa mali pripraviť na to, že v prvých 6 mesiacoch užívania lieku sa u nich môže vyskytnúť nepravidelné krvácanie a potom v nasledujúcich 6 mesiacoch a neskôr zriedkavé krvácanie alebo amenorea.
Menštruačné nepravidelnosti vo forme špinenia, intermenštruačného špinenia a acyklického krvácania u žien užívajúcich čisto progestínové tablety sa pozorujú v 15-20% prípadov. Amenorea je extrémne zriedkavá.
Niektoré ženy, ktoré užívajú antikoncepciu obsahujúcu iba gestagén, si napriek vysvetleniam, ktoré im boli počas poradenstva poskytnuté, nevedia zvyknúť na menštruačné nepravidelnosti. Preto sa na zníženie krvácania môžu použiť rôzne prístupy. Pri absencii kontraindikácií na použitie estrogénov sa predpisujú kombinované perorálne kontraceptíva alebo estrogény v malej dávke na 1-3 týždne, čo vo väčšine prípadov
čaj dočasne zníži alebo úplne zastaví krvácanie. Neodporúča sa predpisovať COC na vyvolanie krvácania prípad amenorey v dôsledku používania antikoncepčných prostriedkov obsahujúcich iba gestagén. Účinnosť progestínovej antikoncepcie sa zvyšuje správnym poradenstvom.
Zriedkavo sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky ako:
zvýšená chuť do jedla;
zmena telesnej hmotnosti;
znížené libido;
depresie;
nevoľnosť;
zvracať;
bolesť hlavy;
prekrvenie mliečnych žliaz;
akné.
Čím nižšia je dávka gestagénu, tým menej časté sú vyššie uvedené reakcie. Čím je však dávka gestagénu nižšia, tým je tento spôsob antikoncepcie menej účinný.
Antikoncepčná účinnosť
Progestíny blokujú ovuláciu, ak sa používajú vo veľkých dávkach. Antikoncepčný účinok je v tomto prípade primárne spôsobený potlačením ovulácie, v dôsledku čoho dochádza k zmenám v endometriu a hlienu krčka maternice, čo vedie k zníženiu plodnosti. Mikrodávky gestagénov poskytujú u väčšiny žien aj antikoncepciu, avšak bez potlačenia ovulácie, ale vďaka schopnosti gestagénov zvyšovať viskozitu cervikálneho hlienu a inhibovať sekrečné zmeny v endometriu. Anovulácia sa pozoruje iba u 25-40% žien pri používaní Microlutu a Exclutonu a u 97% pri používaní Charozetty. To vysvetľuje nízky účinok malých dávok gestagénov. Antikoncepčná účinnosť minitabletiek sa pohybuje od 0,14 do 10 tehotenstiev na 100 žien počas 1 roka.
Dôvodmi nízkej účinnosti PPT sú okrem toho ich nepravidelné užívanie, rozvoj zvracania a hnačky do 2-4 hodín po užití tablety, súčasné užívanie iných liekov (antibiotiká, trankvilizéry, lieky na spanie, aktívne uhlie, antikonvulzíva a
antituberkulóza) a prechod na rôzne nízkokalorické a vegetariánske diéty.
Možné systémové účinky na telo
Receptory progesterónu sú prítomné v mnohých tkanivách ženského tela, najmä v mozgu, kostrovom systéme, cievnej stene, maternici, bunkách krčka maternice, močovom mechúre, prsnom tkanive atď. účinok gestagénov a ich možný systémový účinok na organizmus.
Gestagény majú schopnosť ovplyvňujú neurohormóny a neuropeptidy, obsiahnuté v mozgu väzbou na progesterónové receptory v centrálnom nervovom systéme.
Normálne fungovanie oblasti hypotalamu a iných častí mozgu je charakterizované určitým pomerom dopamínu, serotonínu a acetylcholínu. Centrálne systémy citlivé na steroidy (receptory) zapojené do mechanizmu spätnej väzby sú sústredené v hypotalamickej oblasti mozgu.
Náladu, sexuálne správanie, výživu, bolesť a stav hypotalamo-hypofýzovo-ovariálneho systému regulujú P-endorfíny produkované hypotalamom.
Užívanie progesterónu, cyproterónu, noretisterónu a norgestimátu zvyšuje hladinu P-endorfínov. Medroxyprogesterón a dezogestrel túto schopnosť nemajú. Androgény znižujú hladinu p-endorfínov (Genazzani A.R. el al., 1992).
Kyselina gama-aminomaslová (GABA) hrá dôležitú úlohu v aktivite dopaminergných systémov. V oblasti hypotalamu, najmä v adenohypofýze, má zmena koncentrácie jedného mediátora za následok posuny v koncentrácie iných mediátorov. GABA je prirodzený neurotransmiter mozgového tkaniva. Jeho najväčšie množstvo pozorujeme v sivej hmote mozgu, v oblasti hypotalamu, najmenšie v mieche, len stopy v iných orgánoch a tkanivách. Zníženie hladiny GABA v mozgovom tkanive zvierat vedie k objaveniu sa fenoménu manéž a záchvatov. Zvýšenie hladín GABA je sprevádzané ataxiou, zníženou motorickou aktivitou a zvýšeným prahom záchvatov.
Progesterón a jeho metabolity sa viažu na GABA receptory a majú psychotropný účinok na organizmus ženy, preto sa používajú na liečbu niektorých foriem depresie, agresivity, migrény, emočnej vzrušivosti.
ty Progesterón môže mať hypnotický účinok, ktorý sa používa na liečbu predmenštruačného syndrómu a psychického stresu. Pri výraznom zvýšení koncentrácie progesterónu sa môže vyskytnúť ospalosť.
V poslednej dobe sa výskumníci z celého sveta zaujímajú o otázku účinok steroidov na prsné tkanivo. Cyklus matky sa výrazne líši od cyklu endometria. Hoci zmeny v mliečne žľazy vyskytujú počas cyklu, avšak proliferatívna a sekrečná fáza nezodpovedajú estrogénnej a progestačnej aktivite, ako v endometriu. Naopak, vrchol proliferácie prsného tkaniva sa pozoruje, keď je proliferatívny účinok v endometriu minimálny - keď je maximálna koncentrácia endogénneho progesterónu.
Vplyv gestagénov na vznik rakoviny prsníka je stále nejasný; v vivo gestagény vo fyziologických koncentráciách majú súčasne inhibičný aj aktivačný účinok na proliferáciu buniek mliečnej žľazy. Gestagény znižujú koncentráciu estrogénových receptorov v tkanive prsníka, aktivitu 17p-hydroxysteroid dehydrogenázy, ktorá podporuje premenu neaktívneho estrogénu na aktívny, a koncentráciu estradiolu v tkanive prsníka. Progestogény spôsobujú proliferáciu epitelových buniek a stimulujú apoptózu aj mitózu. Vo fáze II cyklu je objem jadier epitelových buniek väčší ako v proliferačnej fáze a zvýšená mitotická aktivita sa pozoruje len v sekrečnej fáze. Index apoptózy sa zvyšuje vo fáze II cyklu a je kompenzovaný zvýšením indexu mitózy v rovnakej fáze. Pri absencii tohto vyrovnávacieho mechanizmu by sa prsná žľaza zväčšila o objem až do menopauzy. Gestagény majú najvýraznejší proliferatívny účinok na mliečne žľazy nulipar.
Je to veľmi dôležité účinok gestagénov na kostrový systémženy. Stimulujú špecifické receptory osteoblastov, blokujú receptory glukokortikoidov, znižujú inhibičný účinok glukokortikoidov na osteosyntézu a majú antiresorpčný účinok.
Ako všetky steroidy, gestagény ovplyvňujú metabolické procesy. Tento vplyv je však minimálny. Najmä gestagény vo veľkých dávkach môžu ovplyvniť metabolizmus uhľohydrátov, znížiť toleranciu glukózy a zvýšiť koncentráciu inzulínu v krvi. Existuje vzťah medzi
chemická štruktúra gestagénu a vplyv na metabolizmus glukózy a inzulínu.
Treba poznamenať, že účinok gestagénov na metabolizmus sacharidov závisí nielen od ich chemickej štruktúry, ale aj od druhu zvieraťa, na ktorom sa štúdia vykonáva. Pokusy na opiciach ukázali, že použitie progesterónu a niektorých syntetických progestínov vedie k zvýšeniu hladín inzulínu v reakcii na intravenóznu glukózu, pričom glukózová tolerancia nie je narušená. Podľa výskumníkov progesterón spôsobuje tvorbu metabolicky neaktívnych foriem inzulínu. Keď sa podáva exogénny inzulín, pri užívaní progesterónu dochádza k poklesu glukózy v krvi pomalšie. To naznačuje zníženie rýchlosti využitia glukózy na periférii. Minidávky gestagénov neovplyvňujú metabolizmus sacharidov u zdravých žien.
Rovnako ako všetky aktívne zlúčeniny môžu mať gestagény vplyv na spektrum krvných lipidov. Gestagény potláčajú syntézu triglyceridov v hepatocytoch a bunkách hrubého čreva, zvyšujú aktivitu lipoproteínovej lipázy, urýchľujú odbúravanie HDL, čím znižujú ich obsah v krvnej plazme a prispievajú k zvýšeniu LDL. Vo veľkých dávkach môžu gestagény viesť k zvýšeniu aterogénneho koeficientu (AC) - pomeru súčtu LDL a VLDL k HDL. Zvýšenie KA pri užívaní hormonálnej antikoncepcie je prognosticky nepriaznivé, nakoľko predisponuje k zvýšeniu relatívneho rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií. Závažnosť účinku gestagénov na koncentráciu HDL je spôsobená stupňom androgénnej aktivity steroidov (pozri časť „Porovnávacie charakteristiky gestagénov zahrnutých v moderných COC“).
Gestagény nespôsobujú významné zmeny v systém zrážania krvi a nevedú k zvýšenému riziku tromboembolických komplikácií u zdravých žien. Ak sú hemostatické parametre narušené už pred začatím hormonálnej antikoncepcie a existujú ďalšie rizikové faktory, potom môže byť riziko tromboembolických ochorení zvýšené.
Prítomnosť receptorov pre estrogény a gestagény v stenách endotelu a hladkého svalstva krvných ciev naznačuje zapojenie pohlavných hormónov do Metabo ovládanielizmus a vazoaktívny funkciu cievnej steny žíl a arteriy. Ukázalo sa, že pohlavné hormóny ovplyvňujú aktivitu neurotransmiterov a vazoaktívnych peptidov v cievnom
steny, podporujú syntézu a uvoľňovanie vazodilatačných a vazokonstrikčných faktorov z endotelu a majú priamy vplyv na relaxáciu buniek hladkého svalstva. Zapnuté tepny gestagény vo veľkých dávkach môžu mať vazokonstrikčný účinok. Vazokonstrikčný účinok gestagénov sa prejaví až v mieste narušenia celistvosti steny cievy a poškodenia epitelu, čo môže viesť k hyperagregácii trombocytov, hyperkoagulácii a rozvoju arteriálnej trombózy. Ženy s anamnézou ischemickej choroby srdca, cerebrovaskulárnej príhody a aterosklerózy by preto mali byť sledované pozornejšie. Účinky gestagénov na žily nezaznamenané. Preto kŕčové žily nie sú kontraindikáciou pre použitie gestagénov. Minidávky gestagénov neovplyvňujú cievnu stenu.
Obnova plodnosti
Po ukončení používania CPT ihneď alebo do 3 mesiacov. menštruačný cyklus sa normalizuje a obnovuje sa regeneračná funkcia.
Počas tehotenstva a pôrodu nie sú pozorované žiadne odchýlky, nebol zistený žiadny teratogénny účinok.
PPT majú teda v porovnaní s antikoncepciou obsahujúcou estrogén menší systémový účinok na ženské telo, nespôsobujú estrogén-dependentné účinky a môžu sa používať počas laktácie a u žien s extragenitálnou patológiou a intoleranciou liekov obsahujúcich estrogén. Majú výrazný terapeutický a ochranný účinok pri mnohých ochoreniach závislých od estrogénu. Nežiaduce reakcie, ktoré sa vyskytujú pri ich použití, spravidla nevyžadujú žiadnu terapiu. Účinnosť PPT, s výnimkou Charozetty, je však nižšia ako účinnosť COC, časté intermenštruačné krvácanie znižuje ich prijateľnosť. Bezpečnosť užívania PPT, ako každej inej hormonálnej antikoncepcie, závisí od starostlivého zváženia kontraindikácií, znalosti základov klinickej farmakológie, predikcie a zváženia možných komplikácií a nežiaducich reakcií, individuálneho prístupu, ako aj od veku, zdravotného stavu, charakteristiky intímneho života, tolerancia drog, vzťah sexuálnych partnerov k ich vymenovaniu.
HORMONÁLNE UVOĽŇOVACIE SYSTÉMY
Injekčná antikoncepcia
Možnosť používania dlhodobo pôsobiacich antikoncepčných prostriedkov naďalej priťahuje pozornosť vedcov na celom svete. Najviac študovaným, rozšíreným a osvedčeným injekčným liekom je depotný med-]roxyprogesterónacetát (DMPA, Depo-Provera).
Popis metódy
Depo-Provera je vodná suspenzia s účinnou látkou medroxyprogesterónacetát (17-hydroxyprogesterón s metylovou skupinou v polohe 6, obr. 2.16) v dávke 150 mg. Progestagénna aktivita DMPA prevyšuje aktivitu 17a-hydroxyprogesterónu 6-10 krát.DMPA nemá estrogénnu a androgénnu aktivitu charakteristickú pre niektoré steroidy používané na prevenciu tehotenstva.
Absolútne kontraindikácie(podľa lekárskych „Kritérií prijateľnosti pre používanie antikoncepčných metód“, WHO, 2004):
hlboká žilová trombóza, tromboembolizmus vrátane anamnézy;
dlhodobá imobilizácia po operácii;
trombogenetické mutácie (leidenský faktor, protrombínové mutácie atď.);
mŕtvica, ischemická choroba srdca (vrátane anamnézy);
ochorenia srdcových chlopní (komplikované pľúcnou hypertenziou, fibriláciou predsiení atď.);
viaceré rizikové faktory pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení;
hypertenzia (systémový krvný tlak > 160 mm Hg alebo priemerný krvný tlak > 100 mm Hg);
vírusová hepatitída;
zhubné nádory pečene;
tehotenstvo;
krvácanie z genitálneho traktu neznámeho pôvodu;
rakovina prsníka (v súčasnosti dostupná).
Antikoncepčný účinok DMPA je spôsobený rôznymi mechanizmami, z ktorých najdôležitejšie sú potlačenie ovulácie a zmeny v endometriu, počas ktorých nie je možná implantácia vajíčka. Vykonáva sa antikoncepčný účinok
Ryža. 2.16. Chemická štruktúra medroxyprogesterónacetátu.
sa vyskytuje na rôznych úrovniach systému hypotalamus-hypofýza-ovárium-uterus (podrobnejšie o antikoncepčnom účinku gestagénov nájdete v príslušných častiach sprievodcu).
Výhody:
dlhodobá predĺžená antikoncepcia;
trvalý ochranný účinok v ohľadom rakoviny endometrium;
absencia vedľajších účinkov závislých od estrogénu;
nie je potrebné každodenné vlastné monitorovanie používania;
zníženie objemu menštruačnej straty krvi;
zvýšená hladina hemoglobínu;
zníženie rizika zápalových ochorení;
zníženie výskytu vulvovaginálnej kandidózy;
absencia výrazných zmien faktorov zrážania krvi a metabolizmu lipidov.
1. Menštruačné nepravidelnosti.
Vyskytujú sa u väčšiny žien počas užívania lieku a sú častejšie charakterizované acyklickým slabým krvácaním trvajúcim 15 dní alebo viac, ktoré sa pozoruje počas prvých mesiacov užívania lieku. Podľa väčšiny výskumníkov je pri silnom krvácaní účinnou liečbou opakovaná injekcia DMPA vyrobená na pozadí. Tretia a ďalšie injekcie by mali
vykonať v obvyklom časovom rámci, t.j. s intervalom 90 dní (Prilepskaya V.N., Tagieva T.T., 1996; Gertig D. et al., 2004).
So zvyšujúcou sa dĺžkou užívania DMPA klesá frekvencia a dĺžka krvácania, môže sa objaviť oligomenorea, potom amenorea, ktorá je spojená so zmenami endometria, zastavenie cyklických procesov v ňom v dôsledku pokračujúcej antikoncepcie. V prípade amenorey sa odporúča vylúčiť graviditu pomocou známych metód. Liečba amenorey nie je potrebná, pretože po vysadení antikoncepcie sa cyklus obnoví sám. nezávisle (Bescrovniy S., Kira E., 2003; Gertig D., 2004).
2. Oneskorené obnovenie plodnosti.
3 Resorpcia kostí pri dlhodobom používaní.
4. Nemožnosť rýchleho zrušenia tejto metódy antikoncepcie.
Niekedy vedľajšie účinky ako napr bolesť hlavy, znížené libido, opuch, prírastok hmotnosti. Nežiaduce reakcie spravidla nie sú výrazné a v prvých mesiacoch užívania antikoncepcie samy vymiznú.
Vzhľadom na to, že DMPA je progestínová antikoncepcia, jej použitie môže byť sprevádzané objavením sa krvavý výtok(rôznej intenzity), vyskytujúce sa spravidla počas prvých mesiacov užívania a majúce tendenciu klesať s ďalším užívaním drogy. Podľa štúdie uskutočnenej v Štátnom výskumnom centre pre agipológiu a pediatriu Ruskej akadémie lekárskych vied sa počas užívania DMPA u 96,6 % žien vyskytli menštruačné nepravidelnosti vo forme acyklického krvácania (rôznej intenzity a trvania) a amenorey. . Trvanie krvácania nepresiahlo 8 dní za mesiac. Väčšina pacientov má Po prvých 3 mesiacoch antikoncepcie sa frekvencia, trvanie a intenzita krvácania znižovala s následným rozvojom amenorey. Do 6. mesiaca antikoncepcie bola teda amenorea pozorovaná u 20 % žien, po 12 mesiacoch. - každý tretí (Prilepskaya V.N., Tagieva T., 1996).
V prípade slabého krvácania nie je potrebná žiadna liečba, pretože pri ďalšom užívaní lieku má tendenciu klesať.
Silné krvácanie počas užívania DMPA sa vyskytuje extrémne zriedkavo, u menej ako 1 z 1 000 žien.
V prípade silného a/alebo dlhotrvajúceho krvácania je potrebné najskôr vylúčiť doteraz nepoznanú organickú patológiu reprodukčného systému. Povinné
je určiť hladinu hemoglobínu. Ak sa zistí anémia z nedostatku železa, mali by sa odporučiť vhodné lieky (Lamarque J.M., 2003).
Pri hojnejšom a dlhotrvajúcom krvácaní, ktoré je extrémne zriedkavé, sa odporúča užívať estrogény (Microfolin) v dennej dávke ekvivalentnej 0,05-0,1 mg etinylestradiolu počas 7-15 dní počas 1-2 cyklov. Zatiaľ sa však neuskutočnila žiadna práca na štúdium účinnosti estrogénovej terapie pri liečbe súvisiacich menštruačných porúch použitím injekčné antikoncepčné prostriedky.
Niektoré ženy používajúce DMPA zaznamenajú mierny prírastok hmotnosti. Väčšina štúdií uvádza zvýšenie telesnej hmotnosti o 0,5 až 2 kg do konca prvého roku užívania (Lamarque J., 2003; Truael J., 2004). Podľa štúdie WHO (1991) bol priemerný nárast telesnej hmotnosti u 607 žien, ktoré užívali DMPA, 1,5 g (Shirley S., 2001; Bescrovniy S. et al, 2003).
Podáva T.T. Tagieva (1996), u 48 % žien bolo užívanie DMPA sprevádzané rýchlo prechádzajúcimi nežiaducimi reakciami vo forme prírastku hmotnosti, nevoľnosti a menšieho edému.
Výskyt a vymiznutie nežiaducich reakcií v prvých 3 mesiacoch antikoncepcie potvrdzuje koncepciu existencie adaptačného obdobia, po ktorom sa zvyšuje prijateľnosť hormonálneho lieku.
Výsledky štúdií ukázali, že komplikácie a nežiaduce reakcie sú zvyčajne spojené s nekontrolovaným a dlhodobým užívaním lieku bez zohľadnenia vlastností ženského tela a kontraindikácií pri používaní, čo sa pozoruje v prípadoch, keď žena užíva liek bez riadneho lekárskeho dohľadu alebo je predpísaný lekárom, nedostatočne oboznámený s problematikou antikoncepcie, farmakologickou charakteristikou lieku, indikáciami a kontraindikáciami na ich použitie.
Schéma aplikácie
DMPA ako antikoncepcia sa podáva raz za 90 dní v dávke 150 mg intramuskulárne. Prvá injekcia nie je
sa musí vykonať počas prvých 7 dní menštruačného cyklu. Dodržiavanie tohto pravidla je mimoriadne dôležité, pretože vylučuje zavedenie hormonálnej antikoncepcie v skorých štádiách nediagnostikovaného tehotenstva, ako aj dosiahnutie maximálneho antikoncepčného účinku počas prvého mesiaca. Následné injekcie DMPA sa uskutočňujú v 3-mesačných intervaloch.
Pri podávaní lieku, aby sa predišlo nesprávnemu dávkovaniu mikrokryštalickej zlúčeniny, je potrebné pred naplnením injekčnej striekačky suspenziou dôkladne pretrepať fľaštičku. Roztok sa vstrekuje hlboko intramuskulárne do gluteálneho alebo deltového svalu. Počiatočná hladina DMPA v krvnej plazme je vysoká a potom postupne klesá. Vysoký antikoncepčný účinok jednej injekcie však pretrváva 3 mesiace. a dlhšie.
Postup podávania je jednoduchý, nie je spojený so sexuálnym stykom a na rozdiel od väčšiny perorálnych kontraceptív si nevyžaduje každodenné sebamonitorovanie.
Pacienti sú monitorovaní v súlade s odporúčaniami WHO (pozri kapitolu 6).
Efektívnosť
Jedna intramuskulárna injekcia lieku poskytuje spoľahlivý antikoncepčný účinok počas 3 mesiacov. (99,7 %).
Vysoká antikoncepčná účinnosť DMPA bola potvrdená vo viac ako 90 krajinách vrátane Spojeného kráľovstva, Nemecka, Belgicka, Francúzska a USA a približne 3,5 milióna žien na celom svete používa tento typ ochrany pred neplánovaným tehotenstvom.
Výsledkom multicentrickej štúdie o použití DMPA v dávke 150 mg s intervalom 90 dní u 3856 žien sa ukázalo, že miera tehotenstva bola 0,25 na 100 žien počas 1 roka (Selim A.G., 2002).
Štúdie ukázali, že zabraňuje otehotneniu intramuskulárnou injekciou DMPA v dávke 150 mg každé 3 mesiace nie je v účinnosti nižšia ako iné metódy antikoncepcie a dokonca mnohé z nich prevyšuje. Počet tehotenstiev do 1 roka pri užívaní DMPA je teda 0,3 – 1 %, perorálnych kontraceptív – 1 – 7 %, bariérových metód – až 22 % a viac (Yasasever V. et al., 2003).
DMPA je teda spoľahlivým antikoncepčným liekom, ktorý je svojou účinnosťou porovnateľný s chirurgickou sterilizáciou.
Zistilo sa, že liek nemá negatívny vplyv na stav gastrointestinálneho traktu a funkciu pečene, čím zabraňuje možnosti metabolických zmien. Nespôsobuje ani zmeny faktorov zrážanlivosti krvi a metabolizmu lipidov, ku ktorým môže dôjsť pri užívaní niektorých perorálnych kontraceptív, čo predurčuje jej výhody oproti nim v súvislosti s rizikom kardiovaskulárnych porúch.
Mnoho výskumníkov analyzujúcich údaje z epidemiologických štúdií nenašlo súvislosť medzi zvýšeným rizikom ochorenia koronárnych artérií a užívaním DMPA. Zistilo sa, že DMPA nezvyšuje výskyt trombózy, keďže k zmenám v koagulačnom systéme dochádza najmä pod vplyvom estrogénnej zložky hormonálnych kontraceptív (Selim A., 2001).
Väčšina výskumníkov sa domnieva, že DMPA neovplyvňuje enzymatické a vylučovacie funkcie pečene a neovplyvňuje ani aktivitu transamináz, alkalickej fosfatázy a hladiny bilirubínu v krvi. Podľa literatúry ani dlhodobé užívanie DMPA nemá významný vplyv na hladiny albumínu a globulínov v krvnej plazme. Nezaznamenali sa ani žiadne významné zmeny plazmatických koncentrácií stopových prvkov, ako je sodík, draslík, vápnik, horčík, zinok, fosfor a meď (Sotanie-mi E.A., 2003; Parkin D.M., 2004).
Obnovenie plodnosti po vysadení DMPA
Po ukončení užívania DMPA u väčšiny žien dochádza k oneskorenému návratu k plodnosti. Priemerné trvanie obdobia od poslednej injekcie po obnovenie ovulačných cyklov je 5,5 mesiaca. U niektorých žien je toto obdobie 1-2 roky, kým u mladších žien sa plodnosť obnovuje rýchlejšie. Tehotenstvo v anamnéze a celkové trvanie užívania DMPA neovplyvňujú rýchlosť obnovenia plodnosti.
Existujú dôkazy, že 1 rok po vysadení DMPA sa počet tehotenstiev pohyboval od 5 do 10 %. Následne, do 15. mesiaca po vysadení lieku, sa miera tehotenstva zvýši na 75% a po 2 rokoch - na 95% (Ferguson D., 2003).
Podľa inej rozsiahlej štúdie počas prvých 12 mesiacov po ukončení užívania
DMPA plánované tehotenstvo sa vyskytlo u 70 % žien (Triae1., 2004).
V súhrne, klinické štúdie uskutočnené vo viacerých krajinách ukazujú, že oneskorenie obnovenia plodnosti po užití DMPA nevedie k následnej neplodnosti a plodnosť sa obnoví, ale spravidla sa oneskorí.
Použitie DMPA znižuje riziko vzniku zápalových ochorení panvových orgánov a výskyt vulvovaginálnej kandidózy.
Vzhľadom na to, že užívanie DMPA pomáha znižovať objem straty menštruačnej krvi, u žien užívajúcich tento liek sa zvyšuje hladina hemoglobínu a dĺžka života červených krviniek.
Z nášho pohľadu je vhodné predpísať DMPA v prípadoch, keď liek bude mať nielen antikoncepčný, ale aj terapeutický účinok. Hovoríme o ochoreniach, ako sú endometriálne hyperplastické procesy, vnútorná endometrióza, malé maternicové myómy, a preto sa použitie DMPA javí ako sľubné najmä u žien nad 35 rokov (Kulakov V.I. et al., 1998; Kulakov V. I., Prilepskaya V.N., 2002).
V priebehu 3 rokov sa vo vedeckom centre Štátnej inštitúcie pre agipológiu a tehotenstvo Ruskej akadémie lekárskych vied zistil účinok lieku na normálne tkanivo mliečnej žľazy (35 žien) a na hyperplastické procesy v mliečnych žľazách (35 pacientov). ) bol študovaný. Stav mliečnych žliaz bol hodnotený na základe sťažností pacienta, vyšetrenia a palpácie každé 3, 6, 9, 12 mesiacov. Nekontrastná mamografia bola vykonaná na 8. – 10. deň menštruačného cyklu. Kontrolné RTG vyšetrenie - po ukončení antikoncepcie, najskôr však po 1-2 rokoch. Výsledkom pozorovania sa zistilo, že pod vplyvom DMPA bola u väčšiny žien po 12 mesiacoch pozorovaná regresia difúznych hyperplastických procesov mliečnych žliaz. od začiatku antikoncepcie. U tretiny žien však zostal röntgenový obraz rovnaký ako pred začiatkom antikoncepcie.
DMPA teda patrí medzi účinné antikoncepčné prostriedky. Okrem toho pri mnohých ochoreniach môže mať použitie DMPA aj terapeutický účinok.
IMPLANTAČNÁ ANTIKONCEPCIA
V 80. rokoch 20. storočia sa implantácia antikoncepcie stala veľmi populárnou. Táto metóda sa dodnes zdokonaľuje. Najznámejším z implantačných liekov je Norplant.
rozvoj Norplanta začala v roku 1965. Norplant bol prvýkrát schválený na klinické použitie v roku 1983. V súčasnosti je Norplant registrovaný a schválený na použitie vo viac ako 60 krajinách.
Popis metódy
Systém Norplant pozostáva zo šiestich valcových polymetylsiloxánových (silastických) kapsúl obsahujúcich gestagén – levonorgestrel. Kapsuly Norplant sa inštalujú subkutánne na vnútorný povrch ľavého ramena v tvare vejára (obr. 2.17) pomocou jednoduchého trokaru.
Každá kapsula má dĺžku 34 mm, priemer približne 2,5 mm a obsahuje 36 mg levonorgestrelu.
Ryža. 2.17. Schéma inštalácie kapsúl Norplant.
Hormón difunduje cez silastickú stenu konštantnou rýchlosťou. Je potrebné poznamenať, že v prvých mesiacoch po zavedení Norplantu je rýchlosť difúzie levonorgestrelu do okolitých tkanív a krvi 80 mcg/deň, ale potom postupne klesá a do konca prvého roka užívania dosahuje 30- 34 mcg/deň.
Kontraindikácie (podľa „Kritérií spôsobilosti pre antikoncepčné metódy“, WHO, 2004). Absolútne kontraindikácie:
známe alebo predpokladané tehotenstvo;
krvácanie z maternice neznámej etiológie;
poruchy systému zrážania krvi vrátane trombózy, tromboflebitídy;
časté bolesti hlavy;
akútne ochorenia pečene;
Relatívne kontraindikácie:
užívanie rifampicínu alebo antikonvulzív;
angina pectoris;
mŕtvica;
obehové poruchy;
benígne alebo malígne nádory pečene.
Antikoncepčný účinok Norplantu je určený niekoľkými mechanizmami. Potlačenie ovulácie je jedným z hlavných mechanizmov antikoncepčného účinku levonorgestrelu. Vyskytuje sa v dôsledku inhibičného účinku na systém hypotalamus-hypofýza-vaječníky a v dôsledku toho potlačenie sekrécie gonadotropínov LH a FSH. Zníženie alebo potlačenie sekrécie gonadotropínov zabraňuje dozrievaniu folikulov vo vaječníku, inhibuje ovuláciu a predovulačný vrchol LH. Účinok na endometrium je charakterizovaný inhibíciou proliferatívnych procesov a rozvojom atrofických zmien v sliznici maternice, čo zabraňuje implantácii. Cervikálny hlien pod vplyvom levonorgestrelu sa stáva hustejším a viskóznejším, čo komplikuje a zhoršuje penetráciu spermií. Pod vplyvom levonorgestrelu sa menia procesy dozrievania buniek vrstevnatého dlaždicového epitelu vagíny - zvyšuje sa počet medziľahlých buniek. Tiež sa predpokladá, že levonorgestrel môže ovplyvňovať aktivitu enzýmov zapojených do procesu penetrácie spermií do vajíčka.
Mechanizmus antikoncepčného účinku levonorgestrelu teda v podstate identické so všetkými releasing-site-mam, je založená na blokáde ovulácie, narušení procesu implantácie a zmenách transportu gamét a funkcie žltého telieska.
Schéma aplikácie
Implantácia sa vykonáva v prvých 5-7 dňoch od začiatku menštruácie alebo bezprostredne po potrate.
Norplant sa odporúča predovšetkým tým, ktorí nechcú mať v najbližších rokoch deti, a tým, ktorí tehotenstvo a pôrod vôbec neplánujú, prípadne dokončili svoju reprodukčnú funkciu, ale nechcú sa uchyľovať k nezvratným metódam antikoncepcie. , ako je sterilizácia. Okrem toho môže byť Norplant ponúkaný ženám, ktoré sú zbavené pravidelného zdroja antikoncepcie, a pacientom bezprostredne po potrate.
Neantikoncepčné terapeutické účinky
Výskumy z posledných rokov ukázali, že hormonálna antikoncepcia, vrátane Norplantu, nielenže zabraňuje nechcenému tehotenstvu, ale tiež pomáha znižovať riziko nádorových ochorení, medzi ktoré patrí rakovina vaječníkov a rakovina endometria. Vzhľadom na to, že hormonálna antikoncepcia je schopná blokovať ovuláciu, má ochranný účinok proti rakovine vaječníkov, čím znižuje potrebu opravy epitelu po opakovaných ovuláciách. Zabránením proliferatívnym procesom, opakovanému odmietaniu a oprave endometria hormonálna antikoncepcia znižuje výskyt rakoviny endometria.
Efektívnosť
Podľa I. Sivina (1980) počas prvého roka po implantácii Norplant dôjde k otehotneniu len u jednej ženy z 500, čo je 0,2 %. Údaje Population Council, založené na štúdii s 12 333 ženami, naznačujú mieru zlyhania 1,2, 1,6 a 0,4 % tehotenstiev ročne v druhom, treťom, štvrtom a piatom roku užívania Norplantu.
Na základe výsledkov štúdie s 10 710 ženami užívajúcimi Norplant I. Sivin (1988) poznamenal, že väčšina tehotenstiev (Pearl index - 0,94) v prvom roku užívania Norplantu sa vyskytla pred implantáciou. Preto od roku 1995 WHO odporúča implantáciu Norplantu počas prvých 7 dní menštruačného cyklu alebo bezprostredne po potrate.
Kapsuly Norplant sa musia odstrániť na konci piateho roku užívania lieku.
Norplant je teda v súlade s odporúčaniami o načasovaní implantácie a jej odstránenia alebo výmeny množstvo účinných foriem reverzibilných antikoncepciu.
Obnovenie plodnosti po odstránení Norplant
Obnovenie plodnosti, bez ohľadu na dôvod odstránenia implantovaného lieku, nastáva pomerne rýchlo. Štúdie uskutočnené J.C. Konje et al. (1992) ukázali, že po odstránení Norplantu sa ovulácia obnovila postupne, ale do 7 týždňov. obnovenie ovulácie nastalo u všetkých žien a už v prvom cykle po odstránení Norplantu niektoré ženy otehotneli.
Možné vedľajšie účinky a komplikácie
Jedným z vedľajších účinkov Norplantu je menštruačné nepravidelnosti. Tieto poruchy sa môžu prejaviť vo forme dlhotrvajúceho krvácania podobného menštruácii, krvavého výtoku, nepravidelnej menštruácie a amenorey. Treba však poznamenať, že menštruačné nezrovnalosti sa pozorujú oveľa častejšie v prvom roku užívania Norplantu, zatiaľ čo pravdepodobnosť amenorey sa zvyšuje so zvyšujúcim sa trvaním užívania lieku.
Hoci neexistujú dôkazy o nepriaznivých účinkoch nepravidelnej menštruácie a amenorey na zdravie žien, nepredvídateľné epizódy krvácania alebo špinenia môžu ženám spôsobiť nepohodlie a dlhotrvajúca amenorea vyvoláva podozrenie na neplánované tehotenstvo.
Žiaľ, neexistuje účinná diagnostická metóda, na základe ktorej by sa dalo vopred predpokladať, v ktorých prípadoch treba menštruačné dysfunkcie očakávať. Niektorí autori uvádzajú, že krvácanie sa vyskytuje častejšie u tých žien, ktoré v minulosti, ešte pred užitím Norplantu, mali rôzne menštruačné nepravidelnosti.
Niektoré ženy navyše pociťujú bolesti hlavy, nevoľnosť, nervozitu, mastalgiu, akné a priberanie. Je extrémne zriedkavé, že zavedenie a odstránenie Norplantu môže byť sprevádzané zápalovým procesom kože a podkožného tkaniva v mieste implantácie. Zvyčajne je to spôsobené porušením pravidiel asepsy.
Vplyv na metabolické procesy
Na základe štúdií A. Benensona a kol. (1995), J. Barbosa a kol. (1995), Z.Haler a kol. (1996) môžeme konštatovať, že použitie Norplantu nie je spojené s
zlepšenie funkcie pečene, obličiek, nadobličiek a štítnej žľazy. Avšak J. Veigas a kol. (1988) zistili pokles hladín lipoproteínov s vysokou hustotou u žien užívajúcich Norplant.
Norplant má len malý vplyv na metabolizmus sacharidov. Zistený veľmi slabý účinok levonorgestrelu na glukózovú toleranciu nemá klinický význam.
Podľa literatúry liek mení vstrebávanie vápnika kostným tkanivom a znižuje jeho vylučovanie obličkami.
Použitie dlhodobo pôsobiacich progestínov, ako sú injekčné antikoncepcie a subdermálne implantáty, je účinným a prijateľným prostriedkom antikoncepcie pre dojčiace matky. Norplant nemá nepriaznivý vplyv na laktáciu, zloženie materského mlieka a vývoj dieťaťa.
Analýza pozorovania 100 žien (50 v ranom reprodukčnom veku, 50 palcov neskorá reprodukčná veku), ktorým bol implantovaný Norplant, preukázala jeho vysokú účinnosť (nezaznamenal sa ani jeden prípad gravidity), dobrú znášanlivosť - 3 % odstránení implantátu pred koncom doby jeho platnosti (Gogaeva E.V., 2000).
Norplant, ako už bolo uvedené, pozostáva zo šiestich kapsúl, čo spôsobuje ďalšie ťažkosti pri podávaní a odstraňovaní. Práve na vyriešenie takýchto problémov bola začiatkom 90. rokov minulého storočia navrhnutá jednokapsulová implantačná antikoncepcia. Implanon, obsahujúci etonogestrel – vysoko selektívny gestagén najnovšej generácie, biologicky aktívny metabolit dezogestrelu.
Popis metódy
Etonogestrel je derivát 19-nortestosterónu a má vysokú afinitu k progesterónovým receptorom v cieľových tkanivách. Antikoncepčný účinok Implanonu je spôsobený potlačením ovulácie. Ovulácia chýba počas prvých dvoch rokov a je veľmi zriedkavá v treťom roku používania Implanonu. Okrem inhibície ovulácie Implanon spôsobuje aj zmenu viskozity hlienu krčka maternice, čo zabraňuje prenikaniu spermií.
Kontraindikácie pre použitie Implanonu sú rovnaké ako pre Norplant.
Schéma aplikácie
Implanon sa podáva injekčne pod kožu na 1. – 5. deň menštruačného cyklu, bezprostredne po potrate alebo na 21. – 28. deň po pôrode.
Implanon je jedna silastická (evanátová) kapsula dlhá 40 mm, s priemerom 2 mm, bez dutiny a pozostávajúca z membránového systému a účinnej látky etonogestrel, ktorá sa uvoľňuje konštantnou rýchlosťou pozdĺž biologického gradientu. Hrúbka vonkajšej membrány je 0,06 mm. Obal kapsuly pozostáva zo 100 % etylénvinylacetátu, jadro tvorí 28 % etylénvinylacetát (46 mg) a 72 % etonogestrel. Každá kapsula Implanonu obsahuje 68 mg etonogestrelu.
Po podaní Implanonu etonogestrel rýchlo vstupuje do systémového obehu. Koncentrácia dostatočná na inhibíciu ovulácie sa dosiahne do 1 dňa.
Efektívnosť
V klinických štúdiách neboli hlásené žiadne tehotenstvá u žien používajúcich Implanon počas celkovo 73 429 cyklov. Pearlov index pre trojročné sledovanie je 0,95 (interval spoľahlivosti 0,00-0,07) (Affandi V., 1998).
Obnova plodnosti
Antikoncepčný účinok Implanonu je reverzibilný, čoho dôkazom je rýchle obnovenie normálneho menštruačného cyklu po odstránení implantátu. Hoci Implanon inhibuje ovuláciu, nedochádza k úplnému potlačeniu funkcie vaječníkov. Priemerná koncentrácia estradiolu zostáva na vyššej úrovni, ako sa zvyčajne deteguje vo včasnej folikulárnej fáze.
Vplyv na metabolické procesy
Dvojročná štúdia merala minerálnu hustotu kostí u 44 žien používajúcich Implanon a porovnávala ju s kontrolnou skupinou 29 žien používajúcich vnútromaternicové teliesko. Nezistil sa žiadny negatívny účinok lieku na kostnú hmotu (Beerthuizen R. et al, 2000). Pri použití Implanonu neboli zistené žiadne klinicky významné odchýlky v metabolizme lipidov. Pri jeho užívaní však pomerne často dochádza k acyklickému krvácaniu a amenoree.
S pribúdajúcim časom užívania sa hromadia údaje z retrospektívnych a prospektívnych štúdií o používaní implantovateľnej antikoncepcie. Treba poznamenať, že Norplant sa v súčasnosti nedodáva do Ruska. Prebiehajú klinické skúšky s použitím Implanonu, ale zatiaľ je to in Neregistrovaný v Rusku.
SYSTÉM TRANSDERMÁLNEHO UVOĽŇOVANIA
Podávanie liekov cez transdermálnu náplasť je moderná a neinvazívna metóda, ktorá sa ľahko používa a má reverzibilný efekt. Transdermálne systémy sa od 90. rokov minulého storočia používajú v rôznych oblastiach medicíny, najmä v kardiológii (na zmiernenie angíny pectoris, antihypertenzíva), v onkológii (tlmenie bolesti pri rakovine), v gynekológii (hormonálna substitučná liečba), atď.
Pokrok v zdokonaľovaní transdermálnych systémov pomocou nových technológií viedol k vytvoreniu polymérov nielen na zlepšenie adhéznych a funkčných vlastností náplastí, ale aj na zlepšenie možnosti ich dlhodobejšieho používania, čo bolo, samozrejme, impulzom pre ich použitie na antikoncepciu.
Transdermálna metóda „dodania“ účinnej látky eliminuje účinok primárneho prechodu pečeňou, zabezpečuje rovnomernú koncentráciu liečiva v krvnej plazme počas dňa a poskytuje dodatočnú dôveru v antikoncepčný účinok: nie je potrebné dodatočné užívanie antikoncepcie pri hnačke, vracaní a tiež v prípadoch, keď žena zabudla vymeniť náplasť za novú (antikoncepčný účinok zostáva 48 hodín).
Transdermálny antikoncepčný systém prítomný na ruskom trhu EURA je tenká náplasť, ktorej kontaktná plocha s pokožkou je 20 cm2. Každá náplasť obsahuje 600 mcg etinylestradiolu (EE) a 6 mg norelgestromínu (NG). V priebehu 24 hodín systém uvoľní do krvi 150 mcg NG a 20 mcg EE, čo poskytuje antikoncepčný účinok. Pokiaľ ide o denné uvoľňovanie hormónov, EVRA zodpovedá kombinovaným mikrodávkovým perorálnym kontraceptívam. Sérové koncentrácie norelgestromínu a etinylestradiolu, ktoré sa uvoľňujú z transdermálnej náplasti, zostávajú v primeraných medziach počas 7 dní používania bez ohľadu na jej umiestnenie (brucho, zadok, rameno, trup). Norelgestromín je vysoko selektívny gestagén najnovšej generácie a je biologicky aktívnym metabolitom norgestimátu. Bolo dokázané, že norelgestromín má vysokú gestagénnu aktivitu, účinne potláča ovuláciu a zvyšuje viskozitu cervikálneho hlienu (Abrams L.S. et al., 2002). Chemické vzorce EE a NG sú uvedené na obrázku 2.18.