Miera rizika perinatálnej patológie v bodoch. Univerzálne škály na určenie perinatálneho rizika. Choroby u rodinných príslušníkov

Rizikové tehotenstvo je také tehotenstvo, pri ktorom je riziko ochorenia alebo úmrtia matky alebo novorodenca pred pôrodom alebo po ňom väčšie ako zvyčajne.

Na identifikáciu rizikového tehotenstva lekár vyšetrí tehotnú ženu, aby zistil, či nemá choroby alebo príznaky, ktoré spôsobujú, že jej plod počas tehotenstva ochorie alebo zomrie (rizikové faktory). Rizikovým faktorom možno priradiť skóre zodpovedajúce stupňu rizika. Identifikácia rizikového tehotenstva je potrebná len na to, aby ju žena, ktorá potrebuje intenzívnu lekársku starostlivosť, dostala včas a v plnom rozsahu.

Žena s rizikovým tehotenstvom môže byť odoslaná do prenatálnej (perinatálnej) starostlivosti (perinatálna označuje udalosti, ktoré sa vyskytnú pred, počas alebo po pôrode). Tieto jednotky sú zvyčajne spojené s pôrodníckymi službami a jednotkami intenzívnej starostlivosti pre novorodencov, aby poskytovali najvyššiu úroveň starostlivosti o tehotnú ženu a dieťa. Lekár často pred pôrodom posiela ženu do centra perinatálnej starostlivosti, pretože včasná lekárska kontrola veľmi výrazne znižuje pravdepodobnosť patológie alebo smrti dieťaťa. Do takéhoto centra je žena poslaná aj počas pôrodu, ak nastanú nečakané komplikácie. Najčastejším dôvodom na odporúčanie je vysoká pravdepodobnosť predčasného pôrodu (pred 37. týždňom), ku ktorému často dochádza, keď membrány naplnené tekutinou obsahujúce plod prasknú skôr, ako je pripravený na pôrod (stav nazývaný predčasné pretrhnutie blán). Liečba v centre perinatálnej starostlivosti znižuje pravdepodobnosť predčasného pôrodu.

V Rusku sa úmrtnosť matiek vyskytuje u 1 z 2 000 pôrodov. Jeho hlavnými príčinami sú viaceré ochorenia a poruchy spojené s tehotenstvom a pôrodom: krvné zrazeniny vstupujúce do pľúcnych ciev, komplikácie anestézie, krvácanie, infekcie a komplikácie vyplývajúce zo zvýšeného krvného tlaku.

V Rusku je perinatálna úmrtnosť 17%. O niečo viac ako polovicu týchto prípadov predstavujú mŕtvo narodené deti; v iných prípadoch deti zomierajú počas prvých 28 dní po narodení. Hlavnými príčinami týchto úmrtí sú vrodené malformácie a predčasnosť.

Niektoré rizikové faktory sú prítomné ešte predtým, ako žena otehotnie. Iné sa vyskytujú počas tehotenstva.

Rizikové faktory pred tehotenstvom

Predtým, ako žena otehotnie, už môže mať niektoré choroby a poruchy, ktoré zvyšujú jej riziko počas tehotenstva. Navyše, žena, ktorá mala komplikácie v predchádzajúcom tehotenstve, má zvýšenú pravdepodobnosť vzniku rovnakých komplikácií v nasledujúcich tehotenstvách.

Rizikové faktory pre matku

Riziko otehotnenia je ovplyvnené vekom ženy. U dievčat vo veku 15 rokov a mladších je väčšia pravdepodobnosť rozvoja preeklampsia(stav počas tehotenstva, pri ktorom stúpa krvný tlak, v moči sa objavuje bielkovina a tekutina sa hromadí v tkanivách) a eklampsia (kŕče vyplývajúce z preeklampsie). Sú tiež pravdepodobnejšie narodenie dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou alebo predčasne narodeného dieťaťa. Ženy vo veku 35 rokov a staršie sú pravdepodobnejšie zvýšený krvný tlak,cukrovka,prítomnosť fibroidov (benígnych novotvarov) v maternici a vývoj patológie počas pôrodu. Riziko, že sa narodí dieťa s chromozomálnou abnormalitou, ako je Downov syndróm, sa výrazne zvyšuje po dosiahnutí veku 35 rokov. Ak sa staršia tehotná žena obáva možnosti abnormalít u plodu, odber choriových klkov resp amniocentéza určiť chromozómové zloženie plodu.

Žena, ktorá pred otehotnením vážila menej ako 40 kg, s väčšou pravdepodobnosťou porodí dieťa, ktoré váži menej, ako sa očakáva pre gestačný vek (malé vzhľadom na gestačný vek). Ak žena počas tehotenstva priberie menej ako 6,5 kg, potom sa riziko úmrtia novorodenca zvyšuje na takmer 30 %. Naopak, u obéznej ženy je pravdepodobnejšie, že bude mať veľmi veľké dieťa; Obezita tiež zvyšuje riziko vzniku cukrovky a vysokého krvného tlaku počas tehotenstva.

Žena nižšia ako 152 cm má často zmenšenú panvu. Je tiež pravdepodobnejšie, že bude mať predčasný pôrod a dieťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Komplikácie počas predchádzajúceho tehotenstva

Ak žena v prvých troch mesiacoch predchádzajúcich tehotenstiev trikrát po sebe potratila (samovoľné potraty), potom je možný ďalší potrat s 35% pravdepodobnosťou. Spontánny potrat je tiež pravdepodobnejší u žien, ktoré v minulosti porodili mŕtve deti medzi 4. a 8. mesiacom tehotenstva alebo ktoré mali v predchádzajúcich tehotenstvách predčasné pôrody. Pred pokusom o nové tehotenstvo sa žene, ktorá podstúpila spontánny potrat, odporúča, aby sa podrobila testom na zistenie možných chromozomálnych alebo hormonálnych ochorení, štrukturálnych defektov maternice alebo krčka maternice, ochorení spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus alebo imunitnej reakcie na plod - najčastejšie Rh inkompatibilita -faktor. Ak sa zistí príčina spontánneho potratu, dá sa odstrániť.

Mŕtve narodenie alebo smrť novorodenca môže byť výsledkom chromozomálnych abnormalít plodu, ako aj cukrovky, chronického ochorenia obličiek alebo krvných ciev, vysokého krvného tlaku alebo ochorenia spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus u matky alebo užívanie drog.

Čím predčasnejší bol predchádzajúci pôrod, tým väčšie je riziko predčasného pôrodu v ďalších tehotenstvách. Ak žena porodí dieťa s hmotnosťou nižšou ako 1,3 kg, potom je pravdepodobnosť predčasného pôrodu v ďalšom tehotenstve 50%. Ak došlo k intrauterinnej rastovej retardácii, táto komplikácia sa môže v ďalšom tehotenstve opakovať. Žena je vyšetrená s cieľom identifikovať poruchy, ktoré môžu viesť k oneskorenému rastu plodu (napr. vysoký krvný tlak, ochorenie obličiek, nadváha, infekcie); Fajčenie a zneužívanie alkoholu môže tiež viesť k narušeniu vývoja plodu.

Ak sa žene narodí dieťa, ktoré váži viac ako 4,2 kg, môže mať cukrovku. Riziko spontánneho potratu alebo úmrtia ženy alebo dieťaťa sa zvyšuje, ak má žena tento typ cukrovky počas tehotenstva. Tehotné ženy sa testujú na jeho prítomnosť meraním krvného cukru (glukózy) medzi 20. a 28. týždňom tehotenstva.

Žena, ktorá má za sebou šesť a viac tehotenstiev, má väčšiu pravdepodobnosť slabého pôrodu (kontrakcie) počas pôrodu a krvácania po pôrode v dôsledku oslabeného svalstva maternice. Je možný aj rýchly pôrod, čo zvyšuje riziko silného krvácania z maternice. U takejto tehotnej ženy je navyše väčšia pravdepodobnosť, že má placentu previa (placentu nachádzajúcu sa v dolnej časti maternice). Tento stav môže spôsobiť krvácanie a môže byť indikáciou pre cisársky rez, pretože placenta často pokrýva krčok maternice.

Ak sa žene narodí dieťa s hemolytickým ochorením, potom ďalší novorodenec má zvýšenú pravdepodobnosť toho istého ochorenia a závažnosť ochorenia u predchádzajúceho dieťaťa určuje jeho závažnosť v nasledujúcom. Toto ochorenie sa vyvíja, keď sa u tehotnej ženy s Rh negatívnou krvou vyvinie plod, ktorého krv je Rh pozitívna (to znamená, že existuje Rh inkompatibilita) a matka vytvorí protilátky proti krvi plodu (dochádza k senzibilizácii na Rh faktor); tieto protilátky ničia červené krvinky plodu. V takýchto prípadoch sa testuje krv oboch rodičov. Ak má otec dva gény pre Rh-pozitívnu krv, potom všetky jeho deti budú mať Rh-pozitívnu krv; ak má len jeden takýto gén, potom je pravdepodobnosť Rh-pozitívnej krvi u dieťaťa približne 50%. Tieto informácie pomáhajú lekárom poskytovať primeranú starostlivosť matke a dieťaťu v nasledujúcich tehotenstvách. Väčšinou sa pri prvom tehotenstve s plodom s Rh-pozitívnou krvou nevyvinú žiadne komplikácie, no kontakt krvi matky a dieťaťa počas pôrodu spôsobí, že si matka vytvorí protilátky proti Rh faktoru. Výsledkom je nebezpečenstvo pre nasledujúcich novorodencov. Ak sa však po narodení dieťaťa s Rh-pozitívnou krvou matky, ktorej krv je Rh-negatívna, podá Rh0-(D)-imunoglobulín, potom sa protilátky proti Rh faktoru zničia. Z tohto dôvodu sa zriedkavo vyskytujú hemolytické ochorenia novorodencov.

U ženy, ktorá mala preeklampsiu alebo eklampsiu, je väčšia pravdepodobnosť, že ju bude mať znova, najmä ak má žena chronicky vysoký krvný tlak.

Ak sa žene narodilo dieťa s genetickým ochorením alebo vrodenou chybou, potom sa pred novým tehotenstvom zvyčajne robí genetické vyšetrenie dieťaťa a v prípade mŕtvo narodeného dieťaťa u oboch rodičov. Keď dôjde k novému tehotenstvu, vykoná sa ultrazvuk (ultrazvuk), odber choriových klkov a amniocentéza, aby sa identifikovali abnormality, ktoré sa pravdepodobne opakujú.

Vývojové chyby

Poruchy vývoja reprodukčných orgánov ženy (napríklad dvojitá maternica, slabý alebo nedostatočný krčok maternice, ktorý nedokáže podporovať vyvíjajúci sa plod) zvyšujú riziko potratu. Na zistenie týchto defektov sú potrebné diagnostické operácie, ultrazvukové alebo röntgenové vyšetrenie; ak má žena opakované spontánne potraty, tieto štúdie sa vykonávajú pred začiatkom nového tehotenstva.

Fibrómy (nezhubné výrastky) maternice, ktoré sú bežnejšie u starších ľudí, môžu zvýšiť pravdepodobnosť predčasného pôrodu, komplikácií počas pôrodu, abnormálnej prezentácie plodu alebo placenty a opakovaných potratov.

Choroby tehotnej ženy

Niektoré choroby tehotnej ženy môžu predstavovať nebezpečenstvo pre ňu aj pre plod. Najdôležitejšie z nich sú chronický vysoký krvný tlak, ochorenie obličiek, diabetes mellitus, ťažké srdcové ochorenie, kosáčikovitá anémia, ochorenie štítnej žľazy, systémový lupus erythematosus a poruchy zrážanlivosti krvi.

Choroby u rodinných príslušníkov

Prítomnosť príbuzných s mentálnou retardáciou alebo inými dedičnými chorobami v rodine matky alebo otca zvyšuje pravdepodobnosť výskytu takýchto chorôb u novorodenca. Tendencia mať dvojčatá je bežná aj medzi členmi jednej rodiny.

Rizikové faktory počas tehotenstva

Aj zdravá tehotná žena môže byť vystavená nepriaznivým faktorom, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť problémov s plodom alebo vlastným zdravím. Napríklad môže byť vystavená teratogénom (expozície, ktoré spôsobujú vrodené chyby), ako je žiarenie, určité chemikálie, lieky a infekcie, alebo sa u nej môže vyvinúť choroba alebo komplikácia súvisiaca s tehotenstvom.

Vystavenie drogám a infekciám

K látkam, ktoré môžu spôsobiť vrodené vývojové chyby plodu pri užívaní ženou v tehotenstve, patrí alkohol, fenytoín, lieky pôsobiace proti účinku kyseliny listovej (lítiové prípravky, streptomycín, tetracyklín, talidomid). Infekcie, ktoré môžu viesť k vrodeným chybám, zahŕňajú herpes simplex, vírusovú hepatitídu, chrípku, paratitídu (mumps), rubeolu, ovčie kiahne, syfilis, listeriózu, toxoplazmózu, choroby spôsobené coxsackievírusom a cytomegalovírusom. Na začiatku tehotenstva sa ženy pýtajú, či užila niektorý z týchto liekov a či od počatia mala niektorú z týchto infekcií. Zvlášť znepokojujúce je fajčenie, alkohol a užívanie drog počas tehotenstva.

Fajčenie– jeden z najbežnejších zlých návykov medzi tehotnými ženami v Rusku. Napriek uvedomeniu si zdravotných rizík fajčenia sa počet dospelých žien, ktoré fajčia alebo žijú s niekým, kto fajčí, za posledných 20 rokov mierne znížil, zatiaľ čo počet žien, ktoré silno fajčia, sa zvýšil. Fajčenie medzi dospievajúcimi dievčatami sa stalo výrazne bežnejším a je častejšie ako medzi dospievajúcimi chlapcami.

Hoci fajčenie škodí matke aj plodu, len asi 20 % fajčiarok prestane fajčiť počas tehotenstva. Najčastejším dôsledkom fajčenia matky počas tehotenstva pre plod je nízka pôrodná hmotnosť: čím viac žena počas tehotenstva fajčí, tým nižšia bude hmotnosť dieťaťa. Tento účinok je silnejší u starších žien, ktoré fajčia, u ktorých je väčšia pravdepodobnosť, že budú mať deti s menšou hmotnosťou a výškou. Ženy, ktoré fajčia, majú tiež väčšiu pravdepodobnosť komplikácií placenty, predčasného pretrhnutia membrán, predčasného pôrodu a popôrodných infekcií. Tehotná žena, ktorá nefajčí, by sa mala vyhýbať vystaveniu tabakovému dymu iných, ktorí fajčia, pretože to môže podobne poškodiť plod.

Vrodené malformácie srdca, mozgu a tváre sú bežnejšie u dojčiat narodených tehotným ženám, ktoré fajčia, než u nefajčiarok. Fajčenie matiek môže zvýšiť riziko syndrómu náhleho úmrtia dojčiat. Okrem toho deti fajčiacich matiek majú malé, ale viditeľné oneskorenie v raste, intelektuálnom vývoji a vývoji správania. Tieto účinky sú podľa odborníkov spôsobené vystavením oxidu uhoľnatému, ktorý znižuje prísun kyslíka do telesných tkanív, a nikotínu, ktorý stimuluje uvoľňovanie hormónov, ktoré sťahujú cievy placenty a maternice.

Konzumácia alkoholu počas tehotenstva je hlavnou známou príčinou vrodených malformácií. Fetálny alkoholový syndróm, jeden z hlavných dôsledkov pitia alkoholu počas tehotenstva, sa zistí v priemere u 22 z 1000 živo narodených novorodencov. Tento stav zahŕňa pomalý rast pred alebo po narodení, defekty tváre, malú veľkosť hlavy (mikrocefáliu) pravdepodobne spojenú s nedostatočným vývojom mozgu a narušený duševný vývoj. Mentálna retardácia je dôsledkom fetálneho alkoholového syndrómu častejšie ako ktorákoľvek iná známa príčina. Okrem toho môže alkohol spôsobiť ďalšie komplikácie, od potratu až po vážne problémy so správaním u novorodenca alebo vyvíjajúceho sa dieťaťa, ako je antisociálne správanie a neschopnosť sústrediť sa. Tieto poruchy sa môžu vyskytnúť aj vtedy, keď novorodenec nemá žiadne zjavné fyzické vrodené chyby.

Šanca na spontánny potrat sa takmer zdvojnásobí, keď žena počas tehotenstva pije alkohol v akejkoľvek forme, najmä ak pije veľa. Často je pôrodná hmotnosť nižšia ako normálne u tých novorodencov, ktorí sa narodili ženám, ktoré počas tehotenstva pili alkohol. Novorodenci, ktorých matky pili alkohol, majú priemernú pôrodnú hmotnosť približne 1,7 kg v porovnaní s 3 kg u ostatných novorodencov.

Užívanie drog a závislosť od nich sa pozoruje u stále väčšieho počtu tehotných žien. Napríklad v Spojených štátoch viac ako päť miliónov ľudí, z ktorých mnohé sú ženy v plodnom veku, pravidelne užíva marihuanu alebo kokaín.

Lacný laboratórny test nazývaný chromatografia sa môže použiť na testovanie ženského moču na heroín, morfín, amfetamíny, barbituráty, kodeín, kokaín, marihuanu, metadón a fenotiazín. Užívatelia injekčných drog, teda narkomani, ktorí na užívanie drog používajú injekčné striekačky, majú vyššie riziko vzniku anémie, infekcie krvi (bakteriémia) a srdcových chlopní (endokarditída), kožného abscesu, hepatitídy, flebitídy, zápalu pľúc, tetanu a sexuálneho prenesené choroby (vrátane AIDS). Približne 75 % novorodencov s AIDS malo matky, ktoré boli injekčnými užívateľkami drog alebo prostitútkami. U takýchto novorodencov je väčšia pravdepodobnosť, že budú mať iné sexuálne prenosné choroby, hepatitídu a iné infekcie. Je tiež pravdepodobnejšie, že sa narodia predčasne alebo majú obmedzenie vnútromaternicového rastu.

Hlavná zložka marihuana tetrahydrokanabinol, môže prejsť cez placentu a ovplyvniť plod. Hoci neexistuje žiadny definitívny dôkaz, že marihuana spôsobuje vrodené chyby alebo spomaľuje rast plodu v maternici, niektoré štúdie naznačujú, že užívanie marihuany môže spôsobiť abnormality v správaní dieťaťa.

Použite kokaínu počas tehotenstva spôsobuje nebezpečné komplikácie u matky aj u plodu; mnohé ženy, ktoré užívajú kokaín, užívajú aj iné drogy, čo tento problém ešte zhoršuje. Kokaín stimuluje centrálny nervový systém, pôsobí ako lokálne anestetikum (tlmič bolesti) a sťahuje cievy. Zúženie krvných ciev vedie k zníženiu prietoku krvi a plod nedostáva dostatok kyslíka. Znížený prísun krvi a kyslíka k plodu môže ovplyvniť vývoj rôznych orgánov a zvyčajne vedie k deformáciám kostry a zúženiu niektorých častí čreva. Ochorenia nervového systému a problémy so správaním u detí žien užívajúcich kokaín zahŕňajú hyperaktivitu, nekontrolovateľné chvenie a výrazné problémy s učením; tieto poruchy môžu pretrvávať 5 rokov alebo viac.

Ak má tehotná žena náhle vysoký krvný tlak, krváca v dôsledku odtrhnutia placenty alebo má mŕtve dieťa bez zjavného dôvodu, zvyčajne sa jej moč testuje na kokaín. Približne 31 % žien, ktoré užívajú kokaín počas tehotenstva, zažije predčasný pôrod, 19 % zažije spomalenie vnútromaternicového rastu a 15 % predčasne odlúči placentu. Ak žena prestane užívať kokaín po prvých 3 mesiacoch tehotenstva, riziko predčasného pôrodu a odlúčenia placenty zostáva vysoké, ale vývoj plodu to zvyčajne neovplyvní.

Choroby

Ak je vysoký krvný tlak prvýkrát diagnostikovaný, keď je žena už tehotná, pre lekára je často ťažké určiť, či je tento stav spôsobený tehotenstvom alebo má inú príčinu. Liečba takejto poruchy v tehotenstve je náročná, pretože terapia, aj keď je prospešná pre matku, predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre plod. Na konci tehotenstva môže zvýšenie krvného tlaku naznačovať vážne ohrozenie matky a plodu a malo by sa rýchlo upraviť.

Ak mala tehotná žena v minulosti infekciu močového mechúra, na začiatku tehotenstva sa robí test moču. Ak sa zistia baktérie, lekár predpíše antibiotiká, aby sa zabránilo vniknutiu infekcie do obličiek, čo môže spôsobiť predčasný pôrod a predčasné prasknutie membrán. Bakteriálne infekcie vagíny počas tehotenstva môžu viesť k rovnakým následkom. Potlačenie infekcie antibiotikami znižuje pravdepodobnosť týchto komplikácií.

Ochorenie sprevádzané zvýšením telesnej teploty nad 39,4 °C v prvých 3 mesiacoch tehotenstva zvyšuje pravdepodobnosť spontánneho potratu a výskytu defektov nervového systému u dieťaťa. Zvýšenie teploty na konci tehotenstva zvyšuje pravdepodobnosť predčasného pôrodu.

Núdzová operácia počas tehotenstva zvyšuje riziko predčasného pôrodu. Mnohé ochorenia, ako napríklad akútna apendicitída, akútne ochorenie pečene (biliárna kolika) a nepriechodnosť čriev, sa v tehotenstve ťažšie diagnostikujú kvôli prirodzeným zmenám, ktoré sa v tomto období vyskytujú. V čase, keď je takáto choroba diagnostikovaná, môže byť už sprevádzaná rozvojom závažných komplikácií, ktoré niekedy vedú k smrti ženy.

Komplikácie tehotenstva

Nekompatibilita Rh faktora. Matka a plod môžu mať nezlučiteľné krvné skupiny. Najčastejšou je inkompatibilita Rh faktora, ktorá môže viesť k hemolytickému ochoreniu novorodenca. Toto ochorenie sa často vyvíja, keď je krv matky Rh negatívna a krv dieťaťa je Rh pozitívna v dôsledku Rh pozitívnej krvi otca; v tomto prípade matka vytvára protilátky proti krvi plodu. Ak je krv tehotnej ženy Rh negatívna, každé 2 mesiace sa kontroluje prítomnosť protilátok proti krvi plodu. Pravdepodobnosť vzniku týchto protilátok sa zvyšuje po akomkoľvek krvácaní, pri ktorom môže dôjsť k zmiešaniu krvi matky a plodu, najmä po amniocentéze alebo odbere choriových klkov, ako aj počas prvých 72 hodín po pôrode. V týchto prípadoch a v 28. týždni tehotenstva sa žene injekčne aplikuje Rh0-(D)-imunoglobulín, ktorý sa spojí s protilátkami, ktoré sa objavili a ničí ich.

Krvácajúca. Najčastejšími príčinami krvácania v posledných 3 mesiacoch tehotenstva sú patologická placenta previa, predčasné odlúčenie placenty, ochorenia vagíny alebo krčka maternice, ako napríklad infekcia. Všetky ženy, ktoré v tomto období zaznamenajú krvácanie, majú zvýšené riziko potratu, silného krvácania alebo smrti počas pôrodu. Ultrazvuk (ultrazvuk), vyšetrenie krčka maternice a Pap test môžu pomôcť určiť príčinu krvácania.

Stavy súvisiace s plodovou vodou. Prebytočná plodová voda (polyhydramnión) v membránach obklopujúcich plod napína maternicu a vyvíja tlak na ženinu bránicu. Táto komplikácia niekedy vedie k problémom s dýchaním u ženy a predčasnému pôrodu. Nadbytok tekutín sa môže vyskytnúť, ak má žena nekontrolovaný diabetes, ak sa vyvinie viac plodov (viacpočetné tehotenstvo), ak majú matka a plod nezlučiteľné krvné skupiny a ak má plod vrodené chyby, najmä atréziu pažeráka alebo defekty nervového systému. Približne v polovici prípadov zostáva príčina tejto komplikácie neznáma. Nedostatok plodovej vody (oligohydramnión) môže nastať, ak má plod vrodené chyby močových ciest, retardáciu vnútromaternicového rastu alebo vnútromaternicové odumretie plodu.

Predčasný pôrod. Predčasný pôrod je pravdepodobnejší, ak má tehotná žena defekty v štruktúre maternice alebo krčka maternice, krvácanie, psychickú alebo fyzickú záťaž alebo viacpočetné tehotenstvá, alebo ak už predtým podstúpila operáciu maternice. K predčasnému pôrodu často dochádza, keď je plod v abnormálnej polohe (napríklad v polohe koncom panvovým), keď sa placenta predčasne oddelí od maternice, keď má matka vysoký krvný tlak alebo keď je okolo plodu príliš veľa plodovej vody. Pneumónia, infekcie obličiek a akútna apendicitída môžu tiež spôsobiť predčasný pôrod.

Približne 30 % žien, ktoré idú do predčasného pôrodu, má infekciu maternice, aj keď maternicová výstelka nepraskne. V súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje o účinnosti antibiotík v tejto situácii.

Viacnásobné tehotenstvo. Mať viacero plodov v maternici tiež zvyšuje pravdepodobnosť vrodených chýb plodu a pôrodných komplikácií.

Oneskorené tehotenstvo. V tehotenstve, ktoré trvá dlhšie ako 42 týždňov, je úmrtie plodu 3-krát pravdepodobnejšie ako pri normálnom tehotenstve. Na sledovanie stavu plodu sa využíva elektronické monitorovanie srdca a ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk).

Novorodenci s nízkou hmotnosťou

• Predčasne narodené dieťa je novorodenec narodený v menej ako 37. týždni tehotenstva.
• Novorodenec s nízkou pôrodnou hmotnosťou je novorodenec, ktorý váži pri narodení menej ako 2,3 kg.
• Malé dojča pre gestačný vek je dieťa, ktorého telesná hmotnosť je nedostatočná pre gestačný vek. Táto definícia sa týka telesnej hmotnosti, ale nie výšky.
• Vývojovo oneskorené dieťa je novorodenec, ktorého vývoj v maternici bol nedostatočný. Tento koncept platí pre telesnú hmotnosť aj výšku. Novorodenec môže byť vývojovo oneskorený, malý na gestačný vek alebo oboje.

Na určenie stupňa rizika perinatálnej patológie sa navrhuje orientačná stupnica hodnotenia prenatálnych rizikových faktorov v bodoch; Stupnica sa používa s prihliadnutím na individuálne charakteristiky anamnézy, priebeh tehotenstva a pôrodu.

Hodnotenie prenatálnych rizikových faktorov (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)

Rizikové faktory = skóre

Sociálno-biologické faktory
Vek matky:
do 20 rokov = 2
30-34 rokov = 2
35-39 rokov = 3
40 rokov a viac = 4
Vek otca:
40 rokov a viac = 2
Nebezpečenstvo pri práci:
matka = 3
otec = 3

Zlé návyky

od matky:
Fajčenie (jedna škatuľka cigariet denne)=1
Zneužívanie alkoholu = 2
od otca:
Zneužívanie alkoholu = 2
Emocionálny stres na matku = 2

Výška a hmotnosť matky:

Výška 150 cm alebo menej = 2
Telesná hmotnosť je o 25 % vyššia ako normálne = 2

Pôrodnícka a gynekologická anamnéza

Parita (počet predchádzajúcich narodení):
4-7=1
8 alebo viac = 2
Potrat pred pôrodom u prvorodičiek:
1=2
2=3
3 alebo viac = 4
Potrat medzi pôrodmi:
3 alebo viac = 2
Predčasný pôrod:
1=2
2 alebo viac = 3
Mŕtve narodenie:
1=3
2 alebo viac = 8
Smrť detí v novorodeneckom období:
jedno dieťa = 2
dve a viac detí = 7
Vývinové anomálie u detí = 3
Neurologické poruchy u detí=2
Telesná hmotnosť donosených detí je nižšia ako 2 500 g alebo 4 000 g alebo viac = 2
Neplodnosť:
2-4 roky = 2
5 rokov a viac = 4
Jazva na maternici po operácii = 3
Nádory maternice a vaječníkov=3
Istmicko-cervikálna insuficiencia=2
Malformácie maternice=3

Extragenitálne ochorenia tehotnej ženy

Kardiovaskulárne:
Srdcové chyby bez porúch krvného obehu = 3
Srdcové chyby s poruchami krvného obehu=10
Štádiá hypertenzie I-II-III=2-8-12
Vegetavaskulárna dystónia=2
Ochorenia obličiek:
Pred tehotenstvom = 3
exacerbácia ochorenia počas tehotenstva = 4
Choroby nadobličiek=7
Diabetes mellitus=10
diabetes mellitus u príbuzných=1
Ochorenia štítnej žľazy=7
Anémia (obsah hemoglobínu 90-100-110 g/l) = 4-2-1
Porucha krvácania = 2
Krátkozrakosť a iné očné choroby=2
Chronické infekcie (tuberkulóza, brucelóza, syfilis, toxoplazmóza atď.)=3
Akútne infekcie = 2

Komplikácie tehotenstva

Ťažká skorá toxikóza tehotných žien=2
Neskorá toxikóza tehotných žien:
vodnatieľka=2
Nefropatia tehotných žien I-II-III stupeň = 3-5-10
preeklampsia = 11
eklampsia = 12
Krvácanie v prvej a druhej polovici tehotenstva = 3.-5
Rh a AB0 izosenzibilizácia = 5-10
Polyhydramnión = 4
Oligohydramnión = 3
Prezentácia plodu koncom panvy = 3
Viacpočetné tehotenstvo = 3
Tehotenstvo po termíne = 3
Nesprávna poloha plodu (priečna, šikmá) = 3

Patologické stavy plodu a niektoré ukazovatele narušenia jeho životných funkcií

Fetálna hypotrofia=10
Fetálna hypoxia = 4
Obsah estriolu v dennom moči
menej ako 4,9 mg po 30 týždňoch. tehotenstvo = 34
menej ako 12 mg po 40 týždňoch. tehotenstvo = 15
Zmeny v plodovej vode počas amnioskopie = 8

Pri skóre 10 alebo viac je riziko perinatálnej patológie vysoké, so skóre 5-9 bodov - priemer, so skóre 4 body alebo menej - nízke. V závislosti od stupňa rizika vypracuje pôrodník-gynekológ na prenatálnej klinike individuálny plán sledovania s prihliadnutím na špecifiká existujúcej alebo možnej patológie vrátane špeciálnych štúdií na určenie stavu plodu: elektrokardiografia, ultrazvuk , amnioskopia a pod. Ak je vysoké riziko perinatálnej patológie, je potrebné vyriešiť otázku vhodnosti pokračovania v tehotenstve. Hodnotenie rizika sa vykonáva na začiatku tehotenstva a v 35-36 týždni. vyriešiť otázku dĺžky hospitalizácie. Tehotné ženy s vysokým rizikom perinatálnej patológie musia byť hospitalizované na pôrod v špecializovanej nemocnici.

Hodnotenie stupňa perinatálneho rizika sa vykonáva pri prvej návšteve prenatálnej poradne, v 28. – 32. týždni a pred pôrodom. Po posúdení sa vypracuje plán riadenia tehotenstva; Všetky tehotné ženy s vysokým perinatálnym rizikom sú vyšetrené prednostom prenatálnej poradne a obvodným pôrodníkom-gynekológom.

Anamnestické faktory (1 skríning - pri prvom výskyte tehotnej ženy) Rizikové faktory Skóre Sociobiologické Vek matky Menej ako 18 rokov 2 40 rokov a viac 4 Vek otca 40 rokov a viac 2 Profesionálne riziká: - matka 3 - otec 3 Zlé návyky matky: -fajčenie jednej škatuľky cigariet denne 2 -zneužívanie alkoholu 4 Zlozvyky otca: -zneužívanie alkoholu 2 Rodinný stav: slobodná 1 Emocionálny stres 1 Výška a hmotnosť matky: -výška 158 cm a menej 2 -telesná hmotnosť 25 % nad normu 2 Súčet bodov A Zadajte sumu

Pôrodnícka a gynekologická anamnéza Parita -4 -7 pôrodov 1 -8 a viac 2 Potraty pred prvým nastávajúcim pôrodom: -jeden 2 -dva 3 -tri a viac 4 Potraty pred opakovanými pôrodmi alebo posledným pôrodom: -tri a viac 2 Vnútromaternicové zákroky 2 Predčasné pôrody: -jeden 2 -dva alebo viac 3 Mŕtve narodenie, potrat, nevyvíjajúce sa tehotenstvo: -jeden prípad 3 -dva prípady alebo viac 7 Vývinové anomálie u skôr narodených detí 3 Neurologické poruchy u skôr narodených detí 2

Hmotnosť donošených detí do 2500 g, 4000 g a viac 2 Neplodnosť: -2 -4 roky 2 -5 rokov a viac 4 Jazva na maternici po operácii 4 Nádory maternice a/alebo vaječníkov 4 Istmicko-cervikálna insuficiencia , nezhubné ochorenia, deformácia, predchádzajúca deštrukcia krčka maternice 2 Malformácie maternice 3 Chronické zápalové procesy a prívesky, komplikácie po potrate a pôrode, vnútromaternicová antikoncepcia 3 Mimomaternicové tehotenstvo 3 Technológie asistovanej reprodukcie - IVF 1 - intracytoplazmatická injekcia spermie 2 Súčet bodov B Zadajte sumu

Extragenitálne ochorenia matky Kardiovaskulárne - srdcové chyby bez porúch prekrvenia 3 - srdcové chyby s poruchami prekrvenia 10 - chronická artériová hypertenzia 1 -3 štádiá 2 -8 -12 -kŕčové žily 2 -Hypotenzný syndróm 2 Ochorenia obličiek 4 Koagulopatie 2 Krátkozrakosť a iné ochorenia oko 2 Chronické špecifické infekcie (tuberkulóza, brucelóza, toxoplazmóza) 3

Endokrinopatie: - ochorenia nadobličiek, neurometabolický endokrinný syndróm 5 -10 - diabetes mellitus 10 - ochorenia štítnej žľazy 7 - obezita 2 Anémia: - obsah hemoglobínu 90 g/l 4 - obsah hemoglobínu 100 g/l 2 - obsah hemoglobínu 110 g/l 1 Pozitívna reakcia na lupus antikoagulans 4 Protilátky proti fosfolipidom: -Ig G od 9, 99 a vyššie 2 -Ig. M od 9, 99 a vyššie 3 Súčet bodov B Súčet bodov za anamnestické faktory D

Faktory tehotenstva. Druhý skríning je v 2832 týždni, tretí skríning je na konci tehotenstva. Komplikácie tehotenstva II III Ťažká skorá toxikóza 2 2 Opakovaná hrozba potratu 2 2 Edém tehotných žien 2 2 - mierne 3 3 - stredne ťažké 5 5 - ťažké 10 10 Preeklampsia 11 11 Eklampsia 12 12 Preeklampsia:

Exacerbácia ochorenia obličiek počas tehotenstva 4 4 Akútne infekcie počas tehotenstva vrátane akútnych respiračných vírusových infekcií 4 4 Negatívny Rh faktor alebo senzibilizácia ABO 5 alebo 10 5 alebo 10 Polyhydramnión 3 3 Oligohydramnión 4 4 Záver plodu, veľký plod, úzka panva 3 3 Viacplodová gravidita 3 3 Tehotenstvo po termíne 3 3 Nesprávna poloha plodu (priečna, šikmá) 3 3 Biologická nezrelosť pôrodných ciest v 40. týždni tehotenstva 4 4

Skríning HCG: - zvýšený obsah 3 3 - znížený obsah 4 4 - zvýšený obsah 6 6 - znížený obsah 8 8 - zvýšený obsah 2 2 - znížený obsah 3 3 AFP: PAPP-A Celkový počet bodov D

Posúdenie stavu plodu Hypotrofia plodu -1 stupeň 10 10 -2 stupne 15 15 -3 stupne 20 20 Chronická placentárna insuficiencia 4 4 -menej ako 7 4 4 -6 8 8 -5 12 12 -4 16 16 -menej ako 4 20 20 CTG hodnotenie Fisherom Súčet bodov E Súčet bodov za faktory tehotenstva G Celkové skóre prenatálnych faktorov (anamnestické faktory resp.

Intrapartálne rizikové faktory (4 skríning pri pôrode) Intrapartálne komplikácie Body zafarbenie plodovej vody mekóniom 8 Prenatálne pretrhnutie vody (pri absencii pôrodu 6 hodín) 6 Patologické predbežné obdobie 4 Anomálie pôrodu 10 Chorioamnionitída 4 Súčet bodov intrapartálnych faktorov : AND Celkový počet bodov perinatálneho rizika: K Intranatálny zisk (pomer súčtu bodov intranatálnych rizikových faktorov k súčtu bodov prenatálnych rizikových faktorov v %): L

Stanovenie stupňa perinatálneho rizika: Nízke riziko - do 15 bodov; Priemerná úroveň rizika - 15 -24 bodov; Vysoké riziko - 25 bodov alebo viac;

Algoritmus skríningu perinatálnych rizikových faktorov: Štádium skríningu Čas a úkony lekára Štádium I Pri prvom objavení sa (anamnestické faktory): D = A + B + C Štádium II C 28 - 32 týždňov (faktory tehotenstva): F = D + E Štádium III Na konci tehotenstva (faktory gravidity): F=D+E Poznámka Počas III skríningu sa vypočítava celkové skóre prenatálnych faktorov. Hodnota tejto sumy určuje mieru prenatálneho rizika. Počas hospitalizácie musí úroveň starostlivosti poskytovanej pôrodníckym zariadením zodpovedať stupňu prenatálneho rizika tehotnej ženy: - nízke riziko - stupeň 1; -priemerný stupeň rizika - stupeň 2; -vysoký stupeň rizika - stupeň 3; IV Počas prvej a druhej fázy pôrodu (intranatálne faktory: I) Poznámka Ak sa počas pôrodu zmení klinická situácia, prepočíta sa celkové skóre perinatálneho rizika a vypočíta sa intranatálny zisk.

U nás prvé škály perinatálneho rizika vypracovali L. S. Persianinov a O. G. Frolova (tab. 7). Na základe štúdia literárnych údajov, vlastnej klinickej skúsenosti a mnohostranného štúdia pôrodnej histórie pri štúdiu príčin perinatálnej úmrtnosti O. G. Frolovou a E. I. Nikolaevovou boli identifikované jednotlivé rizikové faktory. Išlo len o faktory vedúce k vyššej úrovni perinatálnej úmrtnosti vo vzťahu k tomuto ukazovateľu prítomnému v celom súbore vyšetrených tehotných žien. Na kvantifikáciu významnosti faktorov bol použitý bodovací systém. Princíp bodovania rizika bol nasledovný: každý perinatálny rizikový faktor bol hodnotený retrospektívne na základe skóre novorodenca Apgar a mier perinatálnej úmrtnosti. Riziko perinatálnej patológie sa považovalo za vysoké u detí, ktoré pri narodení dostali skóre Apgar 0–4 body, priemer – 5–7 bodov a nízke – 8–10 bodov. Na zistenie miery vplyvu materských rizikových faktorov na priebeh gravidity a pôrodu pre plod sa odporúčalo urobiť celkové skóre všetkých dostupných prenatálnych a intranatálnych rizikových faktorov.
V zásade sú škály O. G. Frolovej a L. S. Persianinova, s výnimkou ojedinelých rozdielov, totožné: každá obsahuje 72 perinatálnych rizikových faktorov, rozdelených do 2 veľkých skupín: prenatálne (A) a intranatálne (B). Pre uľahčenie práce so škálou sú prenatálne faktory kombinované do 5 podskupín: 1) sociálno-biologické; 2) pôrodnícka a gynekologická anamnéza; 3) extragenitálna patológia; 4) komplikácie tohto tehotenstva; 5) posúdenie stavu plodu. Celkový počet prenatálnych faktorov bol 52. Intranatálne faktory boli tiež rozdelené do 3 podskupín. Faktory od: 1) matky; 2) placenta a pupočná šnúra; 3) ovocie. Táto podskupina obsahuje 20 faktorov. Celkovo bolo teda identifikovaných 72 rizikových faktorov.

Tabuľka 7
Škála perinatálneho rizika od O. G. Frolovej a E. I. Nikolaevovej

Pravdepodobnosť rizika nepriaznivého výsledku tehotenstva a pôrodu pre plod a novorodenca sa na základe vytvorenej stupnice rozdelila na 3 stupne – vysoký, stredný a nízky. Všetky tehotné ženy s celkovým hodnotením prenatálnych faktorov 10 a viac bodov by mali byť zaradené do skupiny vysokorizikových tehotných žien, do skupiny so stredným rizikom – 5–9 bodov a do skupiny s nízkym rizikom – do 4 body. Okrem toho prítomnosť jedného faktora hodnoteného 4 bodmi bola interpretovaná ako vysoký stupeň perinatálneho rizika.

Dynamické zmeny v priebehu času

Spolu so zmenou frekvencie výskytu faktora sa môže meniť aj miera vplyvu nepriaznivého faktora na perinatálny výsledok. Tento nepretržitý proces je spôsobený rozvojom diagnostiky, zdokonaľovaním liečebných a preventívnych opatrení zameraných na zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva.
Z. Tošovská a L. Hemalová pri analýze perinatálnej úmrtnosti nad 20 rokov na pražskej klinike zistili, že význam takých rizikových faktorov, ako je vek nad 30 rokov a výška matky pod 155 cm, za posledných 10 rokov v r. štruktúra perinatálnej úmrtnosti a postupom času sa do popredia dostali nové faktory, ako krvácanie počas tehotenstva, umelé prerušenie tehotenstva a prejavy panvy a celkový obraz somatickej morbidity u tehotných žien sa zmenil.
Za posledných 20 rokov v Ruskej federácii došlo k výraznému zvýšeniu rastu extragenitálnej patológie u tehotných žien (obr. 4).

Ryža. 4. Dynamika rastu extragenitálnej morbidity u tehotných žien v Ruskej federácii

Hranice vysokého perinatálneho rizika, určené pomocou bodovacieho systému rizikových faktorov, podliehajú časom ešte väčším zmenám. Hodnota faktora vyjadrená počtom bodov môže klesať v dôsledku rozvoja terapeutických technológií alebo stúpať v dôsledku zhoršenia zdravotného stavu obyvateľstva. Vďaka rozvoju diagnostiky sa objavia nové faktory a podľa toho sa bude vyžadovať ich bodovanie. V dôsledku toho nie je možné vytvoriť jednotnú škálu perinatálneho rizika „na stáročia“, systém je potrebné neustále dopĺňať a prehodnocovať, pri modernom informačnom toku by to malo byť raz za 15–20 rokov. Táto okolnosť však nijako neuberá na opodstatnenosti škály rizikového skóre, naopak, jej schopnosť modernizácie je jednou z jej hlavných výhod.

Súčasný stav problému v Ruskej federácii

Praktické využitie systému predikcie perinatálneho rizika v Ruskej federácii sa začalo v 80. rokoch. z minulého storočia, keď v roku 1981 vydalo Ministerstvo zdravotníctva ZSSR nariadenie č. 430 „O schválení smerníc pre organizáciu práce prenatálnych ambulancií“, ktoré obsahovalo nasledovné pokyny: „...po klinickom a laboratórnom vyšetrení (do r. 12 týždňov tehotenstva), príslušnosť tehotnej ženy do jednej alebo druhej rizikovej skupiny. V „Individuálnej karte tehotnej a popôrodnej ženy“ je vypracovaný individuálny plán sledovania tehotnej s využitím moderných metód vyšetrenia stavu matky a plodu. Rizikové tehotné ženy treba poslať na pôrod do špecializovanej pôrodnice.
Na kvantifikáciu rizikových faktorov by sa mal použiť systém bodovania. Do skupiny rizikových tehotných žien patria ženy s celkovým skóre škodlivých prenatálnych faktorov 10 a viac bodov. Do priemernej rizikovej skupiny – 5–9 bodov. Do skupiny s nízkym rizikom – do 4 bodov. Podľa miery rizika sú označené jednotlivé karty tehotných žien.
Ak má tehotná žena 10 a viac bodov, rozhoduje sa o tom, či je vhodné pokračovať v tehotenstve...“ V prílohe objednávky bola uvedená stupnica prenatálneho rizika O. G. Frolovej a E. I. Nikolaevovej.

Identifikácia rizikových skupín umožnila odlíšiť systém lekárskeho sledovania tehotných žien a vyčleniť skupinu detí pod dohľadom pediatra. Už pri prvej návšteve tehotnej ženy sa začalo komplexné vyšetrenie a povinné stanovenie stupňa prenatálneho rizika. Po ambulantnom vyšetrení tehotných žien klasifikovaných ako rizikové bol vypracovaný individuálny plán sledovania ženy s uvedením načasovania preventívnej hospitalizácie. Podľa indikácií bolo vykonané ambulantné rozšírené vyšetrenie a liečba. Rozdelenie tehotných žien do rizikových skupín a ich diferencovaný manažment počas tehotenstva a pôrodu umožnili v podobnej skupine tehotných pod rutinným dohľadom znížiť perinatálnu úmrtnosť o 30 % v porovnaní s týmto ukazovateľom. V priebehu času táto škála prenatálneho rizika nestratila svoj význam. V ďalších rokoch boli na základe určenia stupňa perinatálneho rizika navrhnuté kritériá pre komplexné hodnotenie zdravotného stavu tehotných žien, ktoré okrem ich príslušnosti k rizikovým skupinám pre perinatálnu patológiu zahŕňalo aj hodnotenie fyzického vývoja a funkčného stavu. z hlavných systémov matky a plodu. V súlade s navrhnutými kritériami je vhodné rozlíšiť tri dispenzárne skupiny v populácii gravidných: zdravé, prakticky zdravé a pacientky s rizikovými faktormi. Jediným nedostatkom tohto systému bola slabá nadväznosť ambulantných a lôžkových väzieb: výpočet rizika sa vykonával v ambulantnej karte, vo výmennom preukaze vydanom tehotnej žene nebol stĺpec s počtom rizikových bodov vôbec. To nám neumožnilo získať maximálny efekt z opatrení prijatých na identifikáciu vysokorizikovej populácie a zorganizovať vhodné následné liečebné a diagnostické opatrenia potrebné pre tento kontingent tehotných žien na nemocničnej úrovni. Tento systém bol však na svoju dobu skutočne prelomový v perinatálnej ochrane plodu, ktorý umožnil výrazne znížiť perinatálnu úmrtnosť na území bývalého ZSSR.
V ďalších rokoch pokračovalo hľadanie najoptimálnejšieho spôsobu stanovenia vysokého perinatálneho rizika.
V.N. Serov navrhol rozlišovať medzi tromi stupňami rizika nadchádzajúceho pôrodu.
I stupeň rizika - pôrod u viacrodičiek s anamnézou do troch pôrodov vrátane s nekomplikovaným priebehom predchádzajúcich tehotenstiev. Do tejto skupiny patria primigravidy bez pôrodných komplikácií a extragenitálne ochorenia s normálnymi údajmi z pôrodníckej antropometrie a primigravidy s nie viac ako jednou anamnézou potratu, ktorý nebol sprevádzaný komplikáciami.
II stupeň rizika - pôrod u tehotných žien s extragenitálnymi ochoreniami (ochorenia srdcovo-cievneho systému v stave kompenzácie, ľahké formy diabetes mellitus, ochorenia obličiek, hepatitídy, ochorenia krvi, anémia a pod.), s anatomicky úzkou panvou I. stupňa, veľký plod, nepravidelná poloha plodu, placenta previa a tehotné ženy nad 30 rokov. Do tejto skupiny patria aj ženy s gestózou, príznakmi infekcie, odumretým plodom, nevyvíjajúcim sa tehotenstvom, opakovanými potratmi a tehotné ženy, ktoré majú operáciu maternice alebo pôrod komplikovaný krvácaním. Rizikový stupeň II zahŕňa tehotné ženy so zvýšeným rizikom perinatálneho poranenia a mortality. V prvom rade sa to týka tehotných žien s predchádzajúcou perinatálnou úmrtnosťou alebo úrazom; Táto skupina by mala zahŕňať ženy s obvyklým a hroziacim potratom.
III stupeň rizika - pôrod u tehotných žien s ťažkými extragenitálnymi ochoreniami (zlyhanie srdca, reumatická a septická endokarditída, pľúcna hypertenzia, hypertenzia v štádiu II-III, exacerbácia systémových ochorení spojivového tkaniva, krvi, ťažká gestóza, abrupcia placenty, šok alebo kolaps pri pôrode, komplikácie pri narkóze, embólia plodovou vodou, bakteriálny a bolestivý šok).
Predložené možnosti rozdelenia tehotných žien podľa stupňa rizika nadchádzajúcich pôrodov, ktoré nie sú formalizované v bodovom systéme, sú však podmienené, pretože počas tehotenstva a pôrodu môžu nastať nepredvídateľné zmeny. Podľa E. A. Chernukha, získaného retrospektívnym hodnotením, približne 30 % tehotných žien s stupňom rizika I potrebuje hospitalizáciu v nemocniciach, so stupňom II – 55–60 % a so stupňom III – 10–15 % tehotných žien.
Pri pôrode dochádza k prerozdeleniu rizikových skupín. Dôkladným vyšetrením tehotných žien, včasným zavedením liečebných a preventívnych opatrení, monitorovaním kontroly počas pôrodu a pod. možno znížiť mieru rizika pri pôrode u rodiacich žien s vysokými rizikovými faktormi počas tehotenstva. Výskum ukazuje, že rizikové faktory počas pôrodu majú väčší vplyv na perinatálnu úmrtnosť v porovnaní s tými počas tehotenstva. Kombinácia vysoko rizikových faktorov počas tehotenstva s vysokými perinatálnymi rizikovými faktormi počas pôrodu je sprevádzaná vysokou mierou perinatálnej úmrtnosti.
V súčasnosti sa na určenie stupňa perinatálneho rizika riadia nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.50 z roku 2003. Podľa tohto dokumentu sa dispenzárne pozorovanie tehotných žien a vytváranie skupín „vysokých pôrodníckych a perinatálne riziko“ vykonáva pôrodník-gynekológ v prenatálnej poradni.
Na základe údajov z vyšetrení a laboratórnych testov sa určujú nasledujúce rizikové faktory nepriaznivého výsledku tehotenstva.

I. Sociálno-biologické:
vek matky (do 18 rokov; nad 35 rokov);
vek otca je nad 40 rokov;
pracovné riziká medzi rodičmi;
fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok;
ukazovatele hmotnosti a výšky matky (výška 150 cm alebo menej, hmotnosť o 25% vyššia alebo nižšia ako normálne).

II. Pôrodnícka a gynekologická anamnéza:
počet pôrodov 4 a viac;
opakované alebo komplikované potraty;
chirurgické zákroky na maternici a prílohách;
malformácie maternice;
neplodnosť;
potrat;
nevyvíjajúce sa tehotenstvo;
predčasný pôrod;
mŕtve narodenie;
smrť v novorodeneckom období;
narodenie detí s genetickými chorobami a vývojovými abnormalitami;
narodenie detí s nízkou alebo veľkou telesnou hmotnosťou;
komplikovaný priebeh predchádzajúceho tehotenstva;
bakteriálne a vírusové gynekologické ochorenia (genitálny herpes, chlamýdie, cytomegália, syfilis, kvapavka atď.).

III. Extragenitálne ochorenia:
kardiovaskulárne: srdcové chyby, hyper- a hypotenzívne poruchy;
ochorenia močových ciest;
endokrinopatia;
choroby krvi;
ochorenia pečene;
pľúcne ochorenia;
ochorenia spojivového tkaniva;
akútne a chronické infekcie;
porušenie hemostázy;
alkoholizmus, drogová závislosť.

IV. Komplikácie tehotenstva:
vracanie tehotných žien;
hrozba potratu;
krvácanie v prvej a druhej polovici tehotenstva;
gestóza;
polyhydramnión;
oligohydramnión;
placentárna nedostatočnosť;
viacnásobné pôrody;
anémia;
Rh– a AB0-izosenzitizácia;
exacerbácia vírusovej infekcie (genitálny herpes, cytomegália atď.);
anatomicky úzka panva;
nesprávne postavenie;
tehotenstvo po termíne;
indukované tehotenstvo.

Všetky rizikové tehotné ženy sú vyšetrené vedúcim lekárom (prednostom) prenatálnej poradne a v prípade indikácie sú odosielané na konzultáciu príslušným špecialistom, aby rozhodli o možnosti predĺženia tehotenstva. V prípadoch, keď je potrebné vykonať vyšetrenie v nemocničnom prostredí, je tehotná žena poslaná do špecializovanej lekárskej inštitúcie. V prípade rizikových faktorov, ako je jazva na maternici, placenta previa, viacpočetné tehotenstvo, sa odporúča hospitalizácia v 36.–37. týždni, aby sa určil čas a spôsob pôrodu. Prenatálna hospitalizácia v 37.–38. týždni sa odporúča pre úzku panvu, artériovú hypertenziu, infekciu močových ciest, kŕčové žily dolných končatín, ak je tehotná žena staršia ako 35 rokov, s hmotnosťou plodu nad 4000 gramov.
U tehotných žien s vysokým perinatálnym rizikom je pri výbere spôsobu pôrodu vhodné rozšíriť indikácie cisárskeho rezu.
Pre tehotné ženy, ktoré nemajú uvedené rizikové faktory, by sa prenatálna starostlivosť mala vykonávať podľa protokolu nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 50 „Fyziologické tehotenstvo“.
Takýto systém na stanovenie vysokého perinatálneho rizika má na prvý pohľad množstvo výhod v porovnaní s predchádzajúcou stupnicou O. G. Frolovej a E. I. Nikolaevovej. Zohľadňuje nové rizikové faktory: indukované tehotenstvo, poruchy hemostázy a pod., ale v skutočnosti je opustenie bodovacieho systému „krokom späť“, nedá sa určiť kumulatívny vplyv faktorov a niektoré faktory, ako napr. polyhydramnios, vek matky v izolovanom stave, nepredstavujú riziko pre matku a plod. Najoptimálnejším spôsobom určenia rizika je pridanie nových faktorov do škály skóre rizika.

Kontroverzné problémy pri používaní systémov perinatálnej prognózy

Hlavné kritické body systému perinatálnej prognózy

Od príchodu škál perinatálneho rizika sa vedú diskusie o výhodách a škodách systémov perinatálnej prognózy. O možných výhodách účtovania rizík sa v literatúre veľa diskutuje, no možné negatívne účinky týchto techník sa v tlači spomínajú len zriedka. Takáto ujma môže vyplynúť z neprimeraných zásahov do súkromia ženy, nadmerných lekárskych a terapeutických zásahov, vytvárania zbytočného stresu a úzkosti a plytvania zdrojmi tam, kde nie sú potrebné.
Teoreticky by mal byť proces racionálneho hodnotenia rizika presnejší ako vágny proces klinického dojmu vychádzajúci z každodennej lekárskej praxe. Ako pri iných testoch, význam a praktickú hodnotu systému riadenia rizík je potrebné definovať v rámci jeho limitov a možností. Pri používaní systému účtovania rizík je veľa praktických ťažkostí. Napríklad potreba ďalej oddeľovať a objasňovať možnosti, ktoré sa navzájom líšia, ako je krvný tlak (aký vysoký?) alebo fajčenie (koľko cigariet?), je spojená s významnými prekážkami, ktoré často dramaticky skresľujú význam indikátor, dokonca aj naopak. Formálne účtovanie rizík umožňuje klasifikovať ženu ako vysoko rizikovú skupinu na základe formálne fixných a vypočítaných znakov, zatiaľ čo talentovaný klinický lekár môže situáciu posúdiť jemnejšie.
Najpresvedčivejším spôsobom, ako určiť účinnosť formalizovaného prognostického systému, je uskutočniť randomizované kontrolované štúdie, v ktorých je formalizovaná prognóza založená na prenatálnom skríningu a faktoroch vznikajúcich počas pôrodníckej starostlivosti, zatiaľ čo v kontrolnej skupine, ceteris paribus, rizikové faktory nie sú stanovené. .
Veľký počet pozorovacích štúdií dospel k záveru, že účtovanie rizika znižuje nepriaznivé perinatálne výsledky. Zlepšenie sa pripisuje skutočnosti, že je možné racionálnejšie vyberať ženy, ktoré skutočne potrebujú liečbu, a „systematizovať potrebné zásahy“. Zároveň v mnohých inštitúciách narastá frekvencia lekárskych zákrokov, ktorých hodnota je však otázna.
Pre lekára môže byť užitočné vedieť, ktoré tehotné ženy, ktoré vidí, sú s najväčšou pravdepodobnosťou ohrozené nepriaznivým výsledkom. Pre konkrétnu ženu je jej zaradenie do rizikovej skupiny prospešné len vtedy, ak sa prijmú určité opatrenia na zníženie rizika alebo zníženie jeho následkov.
Mnohé prvky nazývané rizikové faktory a zadávané do predpovedného vzorca pri výpočte sú často iba ukazovateľmi rizika. Naznačujúc štatisticky významný vzťah s prognózou, určujú počet bodov získaných na určenie prognózy a neovplyvňujú výsledok tehotenstva. Najdôležitejšie sú počet pôrodov, telesná hmotnosť pred otehotnením, výška a stav reprodukčného zdravia v minulosti, ktorý sa už nedá zmeniť.
Výkonnosť systému výpočtu rizika má tiež slabé stránky. S výnimkou malého počtu predpôrodných ambulancií, kde sa všetky údaje o každom tehotenstve zadávajú do počítača, výpočty väčšinou robia ručne už aj tak veľmi vyťažení lekári. Preto, aby ste zlepšili výkon formálneho účtovníctva rizík, nemali by ste do systému zavádzať príliš veľa otázok - hodnoty ukazovateľov by mali byť vyjadrené v celých číslach a sčítanie v procese výpočtu by malo byť vhodnejšie ako násobenie.
Niektoré systémy účtovania rizík naznačujú, že žena by mala byť hodnotená iba raz. Naproti tomu niektoré systémy vyžadujú prehodnotenie pri každej návšteve zdravotnej starostlivosti počas tehotenstva. To umožňuje zahrnúť komplikácie, ktoré vznikajú počas tehotenstva, a upraviť stupeň rizika smerom nahor alebo nadol v závislosti od priebehu tehotenstva.
Hodnotenie rizika je spoľahlivejšie pre druhé alebo ďalšie tehotenstvo v porovnaní s prvým tehotenstvom. Nižšia prediktívna hodnota formálnych systémov hodnotenia rizika pre prvé tehotenstvá je čiastočne spôsobená skutočnosťou, že mnohé ukazovatele používané v systéme súvisia s charakteristikami udalostí v predchádzajúcich tehotenstvách.
Ideálny systém určovania rizika by mal identifikovať rizikovú skupinu v čase, keď je ešte možné prijať potrebné opatrenia, aby sa predišlo nebezpečenstvu pre matku alebo dieťa. Systém bude prirodzene fungovať spoľahlivejšie, ak sa použije neskôr alebo ak je možné ho prehodnotiť počas tehotenstva. To vedie k paradoxnej situácii, keď sa najpresnejšie prognózy robia v čase, keď už nie sú potrebné, zatiaľ čo potenciálne užitočnejšie skoré hodnotenia rizík sú relatívne nepresné.
Treba priznať, že pozitívne aj negatívne hodnotenia prognostického systému sú stále kontroverzné. V závislosti od hraničného bodu a použitých indikátorov iba 10–30 % žien klasifikovaných ako rizikové v skutočnosti pociťuje nepriaznivé výsledky tehotenstva predpovedané použitím formálneho systému účtovania rizík.

Pôrodnícka agresia

Systémy predikcie perinatálneho rizika sú najčastejšie obviňované z vyvolávania zbytočnej pôrodníckej agresie. To platí najmä pre univerzálne stupnice perinatálneho rizika. O. J. Knox, ktorý v roku 1993 vytvoril vlastnú škálu perinatálneho rizika, dospel k záveru, že univerzálne skórovacie systémy sú potenciálne škodlivé, pretože môžu u pacientky vyvolať neprimeranú úzkosť a viesť k pôrodníckej aktivite. Sprievodca efektívnou starostlivosťou v tehotenstve a pôrode, ktorý vydal E. Enkin v roku 1995, označuje systémy perinatálnej prognózy ako „spôsoby starostlivosti, ktoré majú priaznivé aj negatívne účinky“. Systém určovania perinatálneho rizika je podľa autorov pre individuálnu ženu a novorodenca otázny. Poskytuje minimálnu úroveň starostlivosti, pomoci a pozornosti v inštitúciách, kde je takáto starostlivosť nedostatočná, a vedie k potenciálnemu riziku zlých výsledkov pochybnej liečby a zbytočných intervencií pri silnej diagnostickej a liečebnej základni.
Autori nezohľadnili dva faktory: po prvé, hlavným cieľom stanovenia miery perinatálneho rizika je čo najskôr identifikovať vysokorizikové ženy, aby sa im zabezpečil primeraný dohľad, a po druhé, dôsledkom je pôrodnícka agresia. kombináciou viacerých dôvodov, z ktorých žiadny nie je spojený s určením rizika u tehotnej ženy.
Pôrodnícka agresia je iatrogénne, neopodstatnené konanie, údajne zamerané na prospech, ale vo svojom dôsledku prináša len škodu. Podľa WHO bolo 50 tisíc prípadov úmrtia matiek (každé desiate úmrtie) výsledkom lekárskych chýb. Pokojne môžeme predpokladať, že polovica z nich je výsledkom pôrodníckej agresie.
Táto „nadmerná pôrodnícka aktivita“ sa však nedávno pozorovala bez ohľadu na to, do ktorej rizikovej skupiny daná tehotná žena patrí. V podmienkach informačného boomu, keď vzniká veľké množstvo protichodných teórií, nápadov a návrhov o taktike zvládania tehotenstva a pôrodu, je pre odborníkov ťažké a niekedy nemožné pochopiť uskutočniteľnosť a prínos, resp. naopak škodlivosť niektorých ustanovení pre matku a plod.
Nenápadná „agresia“ často začína už od prvého objavenia sa tehotnej ženy na prenatálnej klinike. Predpisujú zbytočné, niekedy drahé vyšetrenia, testy a liečbu. Patogeneticky založená terapia často nahrádza štandardný súbor liekov (komplexy vitamínov a minerálov, doplnky stravy atď.). Napríklad v prípade hroziaceho predčasného ukončenia tehotenstva sa vo všetkých prípadoch bez príslušného vyšetrenia predpisujú progesterónové lieky, ginipral a iné, čo je nielen drahé, ale aj nerozumné.
Vysokokvalitná PCR poskytuje veľa nesprávnych informácií, čo núti lekára robiť určité „agresívne“ rozhodnutia. Preto sa v USA táto štúdia vykonáva 6-krát menej často ako v Ruskej federácii, pretože je „príliš drahá a príliš informatívna“. S cieľom zbaviť sa túžby „liečiť testy“ je od roku 2007 v USA zakázané dokonca vykonávať bakterioskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku tehotných žien bez sťažností.
Štúdia vývoja zloženia biotopu pohlavného traktu za posledné desaťročia ukázala, že u každej druhej zdravej ženy v reprodukčnom veku možno identifikovať gardnerellu a candidu vo vaginálnom obsahu, u každej štvrtej - E. coli, v každom piatom - mykoplazma. Ak CFU týchto patogénov nepresiahne 10 5 a CFU laktobacilov je viac ako 10 7 a neexistujú žiadne klinické prejavy zápalu, potom sa žena považuje za zdravú. Vysokokvalitná PCR neposkytuje tieto dôležité informácie. Je informatívny len pri detekcii mikroorganizmov, ktoré by v pošve prakticky nemali chýbať (treponema pallidum, gonokoky, chlamýdie, trichomóny atď.).

CTG (kardiotokografia) je metóda na štúdium srdcového tepu plodu a kontrakcií maternice u tehotných žien, pri ktorej sa všetky údaje zaznamenávajú na špeciálnu pásku. Srdcová frekvencia dieťaťa bude závisieť od niekoľkých faktorov, ako je denná doba a prítomnosť rizikových faktorov.

• V akých prípadoch je predpísané CTG?

  Ako sa dešifrujú konečné ukazovatele CTG?

  Dekódovanie konečných údajov vykonáva špecialista s prihliadnutím na také údaje, ako sú: variabilita srdcovej frekvencie plodu, bazálny rytmus, zrýchlenie, spomalenie a motorická aktivita plodu. Takéto ukazovatele sú na konci prieskumu zobrazené na páske a vyzerajú ako grafy rôznych tvarov. Poďme sa teda bližšie pozrieť na vyššie uvedené ukazovatele:

  1. 1. Variabilita (alebo amplitúda) označuje poruchy vo frekvencii a pravidelnosti kontrakčných pohybov rytmu a amplitúdy srdca, ktoré sú založené na výsledkoch bazálneho rytmu. Ak nie je pozorovaná patológia vývoja plodu, indikátory srdcovej frekvencie by nemali byť jednotné, čo je jasne viditeľné prostredníctvom vizualizácie neustálou zmenou číselných indikátorov na monitore počas CTG vyšetrenia. Zmeny v rámci normálnych limitov sa môžu pohybovať od 5 do 30 úderov za minútu.
     2. Bazálny rytmus sa vzťahuje na priemernú srdcovú frekvenciu dieťaťa. Normálne ukazovatele sú srdcový tep od 110 do 160 úderov za minútu, keď je plod a žena pokojná. Ak sa dieťa aktívne pohybuje, srdcová frekvencia zostane od 130 do 180 úderov po dobu jednej minúty. Indikátory bazálneho rytmu v normálnych medziach znamenajú absenciu hypoxického stavu plodu. V prípadoch, keď sú ukazovatele nižšie ako normálne alebo vyššie, sa predpokladá, že existuje hypoxický stav, ktorý negatívne ovplyvňuje nervový systém dieťaťa, ktorý je v nedostatočne rozvinutom stave.
     3. Zrýchlenie znamená zvýšenú frekvenciu srdcového tepu v porovnaní s úrovňou ukazovateľov bazálneho rytmu. Indikátory zrýchlenia sa reprodukujú na kardiotokograme vo forme zubov, norma je dvakrát až trikrát za 10-20 minút. Možno mierne zvýšenie frekvencie až štyrikrát za 30-40 minút. Za patológiu sa považuje, ak zrýchlenie počas 30-40 minút úplne chýba.
     4. Decelerácia je zníženie srdcovej frekvencie v porovnaní so stupňom bazálnej srdcovej frekvencie. Indikátory spomalenia majú podobu poklesov alebo inak negatívnych zubov. V rámci normálneho fungovania plodu by tieto indikátory mali úplne chýbať alebo by mali byť do hĺbky a trvania veľmi nevýznamné a vyskytujú sa veľmi zriedkavo. Po 20-30 minútach CTG vyšetrenia, kedy dochádza k spomaleniu, vznikajú podozrenia, že stav nenarodeného bábätka sa zhoršuje. Veľké obavy vo vývoji plodu vyvolávajú opakované a rôznorodé prejavy spomalenia počas celého vyšetrenia. Môže to byť signál prítomnosti dekompenzovaného stresu u plodu.

  Význam indikátorov zdravia plodu (FSI)

  Po pripravenosti grafických výsledkov štúdie CTG odborník určí hodnotu ukazovateľov stavu plodu. Pre normálny vývoj dieťaťa budú tieto hodnoty menšie ako 1. Keď sú ukazovatele PSP od jednej do dvoch, znamená to, že stav plodu sa začína zhoršovať a objavujú sa niektoré nepriaznivé zmeny.

  

  Keď sú ukazovatele PSP vyššie ako tri, znamená to, že plod je v kritickom stave. Ak sú však k dispozícii iba takéto údaje, špecialista nemôže robiť žiadne rozhodnutia, najskôr sa zváži úplná anamnéza tehotenstva.

  Musíte pochopiť, že odchýlky od normy môžu spôsobiť nielen patologické procesy vo vývoji dieťaťa, ale môžu to byť aj niektoré stavy tehotnej ženy a dieťaťa, ktoré nezávisia od porúch (napríklad zvýšená teplota v tehotná žena alebo ak je dieťa v stave spánku).

  Aké skóre CTG sa považuje za normálne pri vykonávaní CTG a považuje sa to za patológiu?

  Výsledky kardiotokografie sa posudzujú pomocou špeciálnej Fisherovej bodovej stupnice – každému z vyššie uvedených ukazovateľov sa priraďujú 0-2 body. Potom sa spočítajú skóre a urobí sa všeobecný záver o prítomnosti alebo neprítomnosti patologických zmien. Výsledok CTG od 1 do 5 bodov naznačuje nepriaznivú prognózu – rozvoj hypoxie u plodu, 6 bodová hodnota môže naznačovať začínajúci deficit kyslíka.

  Čo na záver znamená CTG skóre 7 bodov?

  CTG 7 bodov - toto skóre sa považuje za indikátor nástupu nedostatku kyslíka u plodu. V tomto stave špecialista predpisuje vhodnú liečbu, aby sa zabránilo výskytu hypoxie, ako aj na zlepšenie stavu dieťaťa, ak je prítomná. So skóre 7 bodov v 32. týždni sa liečebné opatrenia začnú bezodkladne. Lekár, ktorý sleduje priebeh tehotenstva, môže ženu urgentne poslať do nemocničného ošetrenia alebo sa obmedziť na IV kvapkanie v dennom stacionári.

  Počas ľahšieho štádia kyslíkového hladovania si človek vystačí s častejším a dlhším pobytom na čerstvom vzduchu, ak to počasie dovolí. Alebo užívanie liekov na prevenciu tohto stavu.

  Aj keď po dešifrovaní CTG vyšetrenia odborník určí výsledok 7 bodov, čo je alarmujúce znamenie, nemali by ste panikáriť, pretože moderná medicína môže pomôcť budúcemu dieťaťu zbaviť sa tohto stavu.

  Ak sa u dieťaťa zistia patologické procesy, ktoré sú reakciou na kontrakcie maternice, je potrebné urýchlene konzultovať s gynekológom výsledky štúdie. Po posúdení výsledkov bude odborník schopný predpísať kompetentnú liečbu, ako aj poslať vás na druhé CTG vyšetrenie.

  Hodnota hodnotenia CTG 8 bodov

  Mnoho budúcich matiek sa zaujíma o otázku 8-bodovej hodnoty CTG, sú tieto ukazovatele dôvodom na obavy? CTG 8 bodov ukazuje spodnú hranicu normy a tento stav plodu si zvyčajne nevyžaduje ani liečbu, ani hospitalizáciu.

  Aký význam majú ročníky 9 a 10?

  Za normálne hodnoty sa považujú 9 a 10 bodov. Tieto ukazovatele môžu znamenať jednu vec: vývoj plodu prebieha dobre, bez vývoja patológií. Skóre 10 bodov znamená, že stav nenarodeného dieťaťa je v medziach normy.

  Aké patologické procesy možno zistiť pomocou CTG vyšetrenia?

  Ako vnímať výsledky CTG? Spoliehajúc sa iba na získané údaje CTG nie je možné definitívne určiť diagnózu, pretože patologické odchýlky od 10-bodovej normy môžu byť dočasným stavom v reakcii na nejaký vonkajší stimul. Táto technika sa ľahko vykonáva a pomôže identifikovať odchýlky od normy vo vývoji plodu bez veľkých nákladov.

  Metóda CTG pomôže identifikovať nasledujúce patológie:

  
  

  Keď sa pri dekódovaní CTG zistili odchýlky od normy, lekár predpíše ultrazvuk, ako aj. V prípade potreby je tehotnej žene predpísaná liečba a opakovanie CTG.